初级检验师临床检验基础讲义0201Word格式.docx
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要点4:
血液分析仪法是常用方法,比手工法精确(如电阻抗计数法的变异系数为2%,手工法则大于11%),且操作简便、快速。
当白细胞数量明显增高时,会干扰红细胞计数和体积测定而产生误差。
要点5:
参考值:
成年男性(4~5.5)×
1012/L;
成年女性(3.5~5.0)×
新生儿(6.0~7.0)×
1012/L。
医学决定水平:
高于6.8×
1012/L,应采取治疗措施;
低于参考值低限,为诊断贫血界限,应寻找病因;
低于1.5×
1012/L应考虑输血。
要点6:
生理性变化
(1)年龄与性别的差异:
新生儿,由于出生前处于生理性缺氧状态,故红细胞明显增高,较成人约增加35%,出生2周后逐渐下降,2个月婴儿约减少30%。
男性在6~7岁时最低,随年龄增大而逐渐上升,25~30岁达到高峰,30岁后随年龄增大而逐渐下降,直到60岁尚未停止。
女性也随年龄增大而逐渐上升,13~15岁达到高峰,随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降,21~35岁维持最低水平,以后随年龄增大而逐渐上升,与男性水平相当。
(2)精神因素:
感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴等可使肾上腺素增多,导致红细胞暂时增多。
(3)剧烈体力运动和劳动:
由于需氧量增加,使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞,导致红细胞增多。
(4)气压减低:
高山地区居民和登山运动员因缺氧,红细胞代偿性增生,数量增高。
(5)妊娠中后期:
为适应胎盘循环需要,通过神经、体液调节,孕妇血浆容量明显增加使血液稀释,导致红细胞减少。
要点7:
按病因将贫血分成:
(1)急、慢性红细胞丢失过多:
各种原因出血,如消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。
(2)红细胞寿命缩短:
各种原因溶血,如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。
(3)造血原料不足:
如慢性失血者,因铁重新利用率减少、铁供应或吸收不足所致;
先天性或后天性红细胞酶缺陷者,因铁不能被利用、堆积在细胞内外所致,如铁粒幼细胞贫血;
某些药物,如异烟肼、硫唑嘌呤等;
继发于某些疾病,如类风湿关节炎、白血病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、铅中毒等。
(4)骨髓造血功能减退:
某些药物,如抗肿瘤药物、磺胺类药物、保泰松、有机砷、马利兰等可抑制骨髓造血功能;
物理因素,如X线、60钴、镭照射等可抑制骨髓造血功能;
继发于其他疾病,如慢性肾功能衰竭;
原发性再生障碍性贫血。
要点8:
红细胞增多
(1)原发性红细胞增多:
如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。
(2)继发性红细胞增多:
如房室间隔缺损、法洛四联症等各种先天性心血管疾病,肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少的疾病,异常血红蛋白病,肾上腺皮质功能亢进(库欣病),某些药物如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。
(3)相对性红细胞增多:
如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等。
要点9:
红细胞计数操作方法
改良牛鲍计数板(血细胞计数板):
计数池内划有长、宽各3.0mm的方格,分为9个大格,每个大格面积为1.0mm2,容积为0.1mm3(μl)。
其中,中央大方格用双线分成25个中方格,位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域,每个中方格用单线分为16个小方格。
四角的4个大方格是白细胞计数区域,用单线划分为16个中方格。
根据1941年国际标准局(NBS)规定,大方格每边长度允许误差为±
1%,即(1±
0.01)mm,盖玻片与计数池间隙深度允许误差为±
2%,即(0.1±
0.002)mm。
要点10:
盖玻片:
是专用的玻璃盖片,要求表面平整光滑,两面平整度在0.002mm以内,盖玻片规格是24mm×
20mm×
0.6mm。
要点11:
静置:
室温下平放3~5min,待细胞下沉后于显微镜下计数。
计数:
先用低倍镜观察血细胞分布是否均匀,如严重分布不匀,应重新充池,然后用高倍镜计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞数。
红细胞在计数池中若分布不均,每个中方格间相差超过20个应重新充池,两次红细胞计数相差不得超过5%。
计数时需遵循一定方向逐格进行,以免重复或遗漏,对压线细胞采用数左不数右、数上不数下的原则。
要点12:
红细胞稀释液:
①Hayem液由NaCl(调节渗透压)、Na2S04(提高比密防止细胞粘连)、HgCl2(防腐)和蒸馏水组成,缺点是遇高球蛋白血症患者,由于蛋白质沉淀而使红细胞易凝集。
②枸橼酸钠稀释液由枸橼酸钠(抗凝和维持渗透压)、甲醛(防腐和固定红细胞)、氯化钠(调节渗透压)和蒸馏水组成。
③普通生理盐水或加1%甲醛生理盐水。
三、血红蛋白测定
要点13:
检测原理:
血液中血红蛋白以各种形式存在,包括:
氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白(Hi)或其他衍生物。
采用比色法测定,包括:
氰化高铁血红蛋白(HiCN)测定法、十二烷基硫酸钠血红蛋白(SDS)测定法、叠氮高铁血红蛋白(HiN3)法、碱羟血红蛋白法、溴代十六烷基三甲胺(CTAB)血红蛋白测定法等。
HiCN测定法原理:
血液中除硫化血红蛋白(SHb)外的各种Hb均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白,再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物-氰化高铁血红蛋白,其在540nm处有一吸收峰,用分光光度计测定该处的吸光度,经换算即可得到每升血液中的血红蛋白浓度,或通过制备的标准曲线查得血红蛋白浓度。
要点14:
方法学评价
1.HiCN法:
1966年被ICSH推荐为参考方法。
2.SDS测定法:
该法具有操作简单、呈色稳定、准确性和精确性符合要求、无公害等优点。
但由于摩尔消光系数尚未最后确认,不能直接用吸光度计算Hb浓度,而且SDS试剂的质量差异较大会影响检测结果。
3.多参数血细胞分析仪:
优点是操作简单、快速,同时可获得多项红细胞参数,血红蛋白测定原理与手工法相似,仪器法测定精度(CV)约为1%。
要点15:
质量控制
1.样本:
异常血浆蛋白质、高脂血症、白细胞数超过30×
109/L、脂滴等可产生浊度,干扰Hb测定。
2.采血部位:
部位不同,结果不同,静脉血比毛细血管血低10%~15%。
3.结果分析:
测定值假性增高的原因是稀释倍数不准、红细胞溶解不当、血浆中脂质或蛋白质量增加。
4.HiCN参考液:
是制备标准曲线、计算K值、校准仪器和其他测定方法的重要物质。
ICSH公布了制备方法和规格,我国HiCN部级参考品质量标准为:
(1)图形扫描波峰(540±
1)nm,波谷502~504nm。
(2)Aλ540nm/Aλ504nm=1.590~1.630。
(3)Aλ750nm≤0.002。
(4)无菌试验:
普通培养和厌氧培养阴性。
(5)精密度:
随机抽样10支测定,CV≤0.5%。
(6)准确度:
以WH0的HiCN参考品为标准进行测定,测定值与标示值之差≤±
0.5%。
(7)稳定性:
3年内不变质,测定值不变。
(8)分装于棕色安瓿内,每支不少于10ml。
(9)标签应写明产品名称、批号、含量、有效期、生产日期、贮存法等。
5.质控物
常用质控物有:
ACD抗凝全血、进口全血质控物、醛化半固定红细胞、溶血液和冻干全血等。
要点16:
成年:
男性120~170g/L;
女性:
110~150g/L。
新生儿:
170~200g/L。
老年(70岁以上):
男性94.2~122.2g/L;
女性86.5~111.8g/L。
要点17:
生理性变化
(1)年龄:
随年龄增长,Hb可增高或减低,和红细胞变化相似。
(2)时间:
红细胞和血红蛋白量有日内波动,上午7时达高峰,随后下降。
要点18:
病理性变化
(1)某些疾病,血红蛋白和红细胞浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量。
如大量失血时,在补充液体前,虽循环血容量缩小,但血液浓度很少变化,从血红蛋白浓度来看,很难反映出存在贫血。
如水潴留时,血浆容量增大,即使红细胞容量正常,但血液浓度减低,从血红蛋白浓度来看,已存在贫血,反之,失水时,血浆容量缩小,即使血液浓度增高,但红细胞容量减少,从血红蛋白浓度来看,贫血不明显。
(2)发生大细胞性贫血或小细胞低色素性贫血时,红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。
大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对偏高,小细胞低色素贫血的血红蛋白减低,但红细胞计数可正常。
四、红细胞形态检查
要点19:
瑞氏染色血涂片成熟红细胞形态为双凹圆盘形,细胞大小一致、平均直径7.2μm,淡粉红色,中央1/3为生理性淡染区,胞质内无异常结构。
要点20:
异常红细胞形态(大小异常)
(1)小红细胞:
直径<6μm的红细胞。
正常人偶见。
见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形细胞增多症。
(2)大红细胞:
直径>10μm的红细胞。
见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。
(3)巨红细胞:
直径>15μm的红细胞。
见于叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。
(4)红细胞大小不均:
红细胞间直径相差一倍以上。
见于严重的增生性贫血(如巨幼细胞性贫血)。
要点21:
(色素异常)
(1)正常色素性:
红细胞呈淡红色,中央有生理性浅染区。
见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。
(2)低色素性:
红细胞中央生理性浅染区扩大,成为环形红细胞。
见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血、某些血红蛋白病。
(3)高色素性:
红细胞中央浅染区消失,整个红细胞染成红色,胞体增大,平均红细胞血红蛋白含量增高,平均血红蛋白浓度正常。
见于巨幼细胞性贫血。
(4)多色性:
是尚未完全成熟的红细胞,胞体较大,胞质内尚存少量嗜碱性物质(RNA),红细胞染成灰红色或淡灰蓝色。
见于正常人(占1%左右)、骨髓造红细胞功能活跃(如溶血性或急性失血性贫血)。
(5)细胞着色不一:
同一血涂片同时出现低色素、正常色素性两种细胞,又称双形性贫血,见于铁粒幼红细胞性贫血。
要点22:
(形态异常)
(1)球形红细胞:
细胞中央着色深,体积小,直径与厚度比小于2.4:
1(正常值3.4:
1)。
见于遗传性和获得性球形细胞增多症(如自身免疫溶血性贫血、直接理化损伤如烧伤等)和小儿。
(2)椭圆形红细胞:
细胞呈椭圆形、杆形,两端钝圆,长轴增大,短轴缩短,长是宽的3~4倍。
见于遗传性椭圆形细胞增多症(可达25%~75%)、大细胞性贫血(可达25%)、缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血、正常人(约占1%,不超过15%)。
(3)靶形红细胞:
细胞中央染色较深,外围为苍白区域,而边缘又深染,形如射击之靶。
有时,中央深染区呈细胞边缘延伸的半岛状或柄状。
细胞直径比正常大,但厚度变薄。
见于各种低色素性贫血(如珠蛋白生成障碍性贫血、HbC病)、阻塞性黄疸、脾切除后。
(4)口形红细胞:
细胞中央有裂缝,中央淡染区呈扁平状,似张开的口形或鱼口。
见于口形红细胞增多症、小儿消化系统疾患引起的贫血、酒精中毒、某些溶血性贫血、肝病和正常人(<4%)。
(5)镰形红细胞:
细胞呈镰刀状、线条状或L、S、V形等,是含有异常血红蛋白S(HbS)的红细胞。
见于镰状细胞贫血(HbS-S,HbS-C)、镰状细胞特性样本(HbA-S)。
(6)棘红细胞:
细胞表面有针状突起,间距不规则,长和宽不一。
见于遗传性或获得性β-脂蛋白缺乏症(高达70%~80%)、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症。
需与皱缩红细胞(锯齿状红细胞)鉴别,皱缩红细胞边缘呈锯齿形,排列紧密,大小相等,外端较尖。
(7)裂红细胞:
为红细胞碎片或不完整红细胞,大小不一,外形不规则,呈刺形、盔形、三角形、扭转形等。
见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤和正常人(<2%)。
(8)缗钱状红细胞:
红细胞互相连接如缗钱状,是因为血浆中某些蛋白(纤维蛋白原、球蛋白)增高,使红细胞正负电荷发生改变所致,见于多发性骨髓瘤。
(9)有核红细胞(幼稚红细胞):
除1周内婴儿血涂片中可见少量有核红细胞外,其他则为病理现象,如溶血性贫血(如新生儿溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血)、造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤(如各种急、慢性白血病、红白血病)、慢性骨髓增生性疾病(如骨髓纤维化)、脾切除后。
其他:
①新月形红细胞:
红细胞着色极淡,残缺不全,体积大,状如新月形,直径约20μm,见于某些溶血性贫血(如阵发性睡眠性血红蛋白尿症)。
②泪滴形红细胞:
红细胞形如泪滴样或梨状,见于贫血、骨髓纤维化和正常人。
③红细胞形态不整:
出现不规则的奇异形状,如豆状、梨形、蝌蚪状、麦粒状、棍棒形等,见于某些感染、严重贫血、巨幼细胞性贫血。
要点23:
(结构异常)
(1)嗜碱性点彩红细胞:
瑞氏染色后,胞质内出现形态不一的蓝色颗粒(变性RNA),属于未完全成熟红细胞,颗粒大小不一、多少不等。
见于铅中毒、正常人(约占1/10000)。
(2)豪焦小体(Howell-Jolly小体,染色质小体):
成熟红细胞或幼红细胞胞质内含有一个或多个直径为1~2μm暗紫红色圆形小体,为核碎裂、溶解后的残余部分。
见于脾切除后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病、某些贫血(如巨幼细胞性贫血)。
(3)卡波环:
在嗜多色性、碱性点彩红细胞胞质中出现紫红色细线圈状结构,呈环形、8字形,为核膜残余物、纺锤体残余物、脂蛋白变性物。
见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒、脾切除后。
(4)寄生虫:
红细胞胞质内可见疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫等病原体。
五、血细胞比容测定
要点24:
1.手工法温氏法:
采用中速离心,不能完全排除红细胞间残留血浆,测定结果偏高。
微量法:
采用高速离心,红细胞间残留血浆比温氏法少(约2%),且样本用量小,操作简便,残留血浆1%~3%。
2.血液分析仪法仪器法CV为1%,手工法CV为2%,仪器法应注意红细胞增多症或血浆渗透压常时会出现误差。
要点25:
临床意义
1.增高见于各种原因所致血液浓缩,如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。
2.减低见于各种贫血。
3.是临床输血、输液疗效观察的指标。
4.作为红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度计算的基础数据。
要点26:
操作方法(温氏法操作)
离心:
将离心管置于水平离心机以2264g(即有效半径22.5cm,3000r/min),离心30min。
观察结果:
离心后血液分为5层,自上而下分别为血浆层、血小板层、白细胞层和有核红细胞层、还原红细胞层(紫黑红色)、带氧红细胞层(鲜红色)。
读取红细胞层柱高(以紫黑红色层为准)的毫米数,乘以0.01,即为每升血液中红细胞体积的升数。
六、红细胞平均指数
要点27:
1.MCV红细胞凝集(如冷凝集综合征)、严重高血糖症(葡萄糖高于6000mg/L)可使MCV假性增高。
2.MCH高脂血症、白细胞增多症可使MCH假性增高。
3.MCHC受Hct(血浆残留或出现异常红细胞)和Hb(高脂血症、白细胞增多症)的影响。
要点28:
贫血的红细胞形态学分类
贫血分类
MCV
MCH
MCHC
贫血
正细胞贫血
正常
再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性贫血
大细胞贫血
增高
各种造血物质缺乏或利用不良的贫血
单纯小细胞贫血
减低
慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血减低
小细胞低色素贫血
缺铁性贫血及铁利用不良贫血,慢性失血性贫血
七、红细胞体积分布宽度
要点29:
质量控制
RDW异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。
要点30:
贫血MCV/RDW分类法
RDW
贫血类型
常见病因和疾病
减少
小细胞均一性
单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血(轻型)、某些继发性贫血
小细胞不均一性贫血
缺铁性贫血、β-珠蛋白生成障碍性贫血(非轻型)、HbH病
正常体积均一性
再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血,急性失血
正常体积不均一性
混合型营养性缺乏性贫血,部分早期铁缺乏(尚无贫血)、血红蛋白病性贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞贫血
增大
大细胞均一性
骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血
大细胞不均一性
巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血
要点31:
RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95%以上,特异性不强,可作为IDA的筛选诊断指标。
当铁剂治疗有效时,RDW开始增大,随后逐渐降至正常。
八、网织红细胞计数
要点32:
1.显微镜法
影响因素有:
操作人员对网织红细胞识别不同、血涂片质量好坏、计数红细胞数量多少、计数方法等。
2.仪器法
出现Howell-Jolly小体、有核红细胞、巨大血小板会使结果假性增高。
要点33:
分型:
根据网织红细胞发育阶段分为4型,分别是:
Ⅰ型(丝球型),红细胞充满网状物,见于骨髓。
Ⅱ型(网型),红细胞网状物结构松散,见于骨髓。
Ⅲ型(破网型),红细胞网状物结构稀少,呈不规则枝点状排列,见于外周血。
Ⅳ型(点粒型):
红细胞内为分散的细颗粒、短丝状网状物,见于外周血。
要点34:
网织红细胞计数(尤其是网织红细胞绝对值)是反映骨髓造血功能的重要指标。
当骨髓网织红细胞增多,外周血减少时,提示释放障碍;
骨髓和外周血网织红细胞均增加,提示为释放增加。
从网织红细胞成熟类型获得红细胞生成活性的其他信息,正常时,外周血网织红细胞中Ⅲ型约占20%~30%,Ⅳ型约占70%~80%,若骨髓增生明显,可出现Ⅰ型和Ⅱ型网织红细胞。
1.判断骨髓红细胞造血情况
(1)增多:
见于溶血性贫血、放射治疗和化学治疗后。
(2)减少:
见于再生障碍性贫血、溶血性贫血再障危象。
2.观察贫血疗效:
缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前,Ret仅轻度增高(也可正常或减少),给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后,用药3~5d后,Ret开始上升,7~10d达高峰,2周左右,Ret逐渐下降,表明治疗有效。
3.骨髓移植后监测:
骨髓移植后第21d,如Ret大于15×
109/L,表示无移植并发症;
小于15×
109/L,伴中性粒细胞和血小板增高,可能为骨髓移植失败。
要点35:
显微镜法注意事项
(1)网织红细胞必须在活体染色时才能显示,WH0推荐使用新亚甲蓝染液,其染色力强且稳定,煌焦油蓝染液操作简单、费用低廉,但易产生沉淀、工作效率不高、精度差(批内CV可达20%以上)。
染色时间不能过短。
染色温度应控制在37℃,因为室温(25℃)染色Ret检出率明显低于37℃染色。
染液与血液比例以1:
1为宜,严重贫血时,可适量增加血量。
(2)血涂片要薄而均匀,红细胞无重叠。
选择红细胞分布均匀、网织红细胞着色好的部位进行计数。
(3)为提高网织红细胞计数精度和速度,ICSH推荐使用Miller窥盘。
其精度CV约为10%。
(4)注意鉴别网织红细胞与HbH包涵体。
Ret为蓝绿色网状或点粒状物质,分布不均,HbH包涵体为蓝绿色圆形小体,均匀散布于整个红细胞内。
(5)瑞氏染液复染可使网织红细胞值偏低。
九、点彩红细胞计数
要点36:
点彩红细胞是尚未完全成熟的红细胞在发育过程中受到损害,其胞质中残存变性的嗜碱性RNA,染色后呈现大小、形状不一的蓝色颗粒。
点彩红细胞计数时,采用碱性亚甲蓝液染色后,红细胞呈淡蓝绿色,颗粒呈深蓝色;
采用瑞氏染色后,红细胞呈粉红色,颗粒呈蓝黑色。
通常油镜下计数1000个红细胞中点彩红细胞数,换算成百分率。
要点37:
增高见于中毒(如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等)、各类贫血(如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等)。
十、红细胞沉降率测定
要点38:
红细胞沉降率(ESR,血沉)指离体抗凝血静置后,红细胞在单位时间内沉降的速度,分为3期:
①缗钱状红细胞形成期,约数分钟至10min;
②快速沉降期,缗钱状红细胞以等速下降,约40min;
③细胞堆积期(缓慢沉积期),红细胞堆积到试管底部。
要点39:
1.手工法:
方法有魏氏法、潘氏法等。
魏氏法简便实用,为ICSH推荐法。
潘氏法用血量少(适用于儿童)。
因抗凝剂、用血量、血沉管规格、观察时间不同,所以各种方法参考值不同。
2.血沉仪法:
仪器测量时间短、重复性好、不受环境温度影响等。
要点40:
影响红细胞缗钱状形成的主要因素有:
1.血浆中各种蛋白比例小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓,大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快。
2.红细胞数量和形