初级检验师临床检验基础讲义0201Word格式.docx

1、要点4：血液分析仪法 是常用方法，比手工法精确（如电阻抗计数法的变异系数为2%，手工法则大于11%），且操作简便、快速。当白细胞数量明显增高时，会干扰红细胞计数和体积测定而产生误差。要点5：参考值：成年男性（45.5）1012L；成年女性（3.55.0）新生儿（6.07.0）1012L。医学决定水平：高于6.81012L，应采取治疗措施；低于参考值低限，为诊断贫血界限，应寻找病因；低于1.51012L应考虑输血。要点6：生理性变化（1）年龄与性别的差异：新生儿，由于出生前处于生理性缺氧状态，故红细胞明显增高，较成人约增加35%，出生2周后逐渐下降，2个月婴儿约减少30%。男性在67岁时最低，随

2、年龄增大而逐渐上升，2530岁达到高峰，30岁后随年龄增大而逐渐下降，直到60岁尚未停止。女性也随年龄增大而逐渐上升，1315岁达到高峰，随后受月经、内分泌等因素影响而逐渐下降，2135岁维持最低水平，以后随年龄增大而逐渐上升，与男性水平相当。（2）精神因素：感情冲动、兴奋、恐惧、冷水浴等可使肾上腺素增多，导致红细胞暂时增多。（3）剧烈体力运动和劳动：由于需氧量增加，使红细胞生成素生成增加、骨髓加速释放红细胞，导致红细胞增多。（4）气压减低：高山地区居民和登山运动员因缺氧，红细胞代偿性增生，数量增高。（5）妊娠中后期：为适应胎盘循环需要，通过神经、体液调节，孕妇血浆容量明显增加使血液稀释，导致

3、红细胞减少。要点7：按病因将贫血分成：（1）急、慢性红细胞丢失过多：各种原因出血，如消化性溃疡、痔疮、十二指肠钩虫病等。（2）红细胞寿命缩短：各种原因溶血，如输血溶血反应、蚕豆病、遗传性球形细胞增多症等。（3）造血原料不足：如慢性失血者，因铁重新利用率减少、铁供应或吸收不足所致；先天性或后天性红细胞酶缺陷者，因铁不能被利用、堆积在细胞内外所致，如铁粒幼细胞贫血；某些药物，如异烟肼、硫唑嘌呤等；继发于某些疾病，如类风湿关节炎、白血病、甲状腺功能亢进、慢性肾功能不全、铅中毒等。（4）骨髓造血功能减退：某些药物，如抗肿瘤药物、磺胺类药物、保泰松、有机砷、马利兰等可抑制骨髓造血功能；物理因素，如X线、

4、60钴、镭照射等可抑制骨髓造血功能；继发于其他疾病，如慢性肾功能衰竭；原发性再生障碍性贫血。要点8：红细胞增多（1）原发性红细胞增多：如真性红细胞增多症、良性家族性红细胞增多症等。（2）继发性红细胞增多：如房室间隔缺损、法洛四联症等各种先天性心血管疾病，肺气肿、肺源性心脏病、肺纤维化、矽肺和各种引起肺气体交换面积减少的疾病，异常血红蛋白病，肾上腺皮质功能亢进（库欣病），某些药物如肾上腺素、糖皮质激素、雄激素等。（3）相对性红细胞增多：如呕吐、严重腹泻、多汗、多尿、大面积烧伤、晚期消化道肿瘤而长期不能进食等。要点9：红细胞计数操作方法改良牛鲍计数板（血细胞计数板）：计数池内划有长、宽各3.0mm

5、的方格，分为9个大格，每个大格面积为1.0mm2，容积为0.1mm3（l）。其中，中央大方格用双线分成25个中方格，位于正中及四角的5个中方格是红细胞和血小板计数区域，每个中方格用单线分为16个小方格。四角的4个大方格是白细胞计数区域，用单线划分为16个中方格。根据1941年国际标准局（NBS）规定，大方格每边长度允许误差为1%，即（10.01）mm，盖玻片与计数池间隙深度允许误差为2%，即（0.10.002）mm。要点10：盖玻片：是专用的玻璃盖片，要求表面平整光滑，两面平整度在0.002mm以内，盖玻片规格是24mm20mm0.6mm。要点11：静置：室温下平放35min，待细胞下沉后于显

6、微镜下计数。计数：先用低倍镜观察血细胞分布是否均匀，如严重分布不匀，应重新充池，然后用高倍镜计数中央大方格内4角和正中5个中方格内的红细胞数。红细胞在计数池中若分布不均，每个中方格间相差超过20个应重新充池，两次红细胞计数相差不得超过5%。计数时需遵循一定方向逐格进行，以免重复或遗漏，对压线细胞采用数左不数右、数上不数下的原则。要点12：红细胞稀释液：Hayem液由NaCl（调节渗透压）、Na2S04（提高比密防止细胞粘连）、HgCl2（防腐）和蒸馏水组成，缺点是遇高球蛋白血症患者，由于蛋白质沉淀而使红细胞易凝集。枸橼酸钠稀释液由枸橼酸钠（抗凝和维持渗透压）、甲醛（防腐和固定红细胞）、氯化钠（

7、调节渗透压）和蒸馏水组成。普通生理盐水或加1%甲醛生理盐水。三、血红蛋白测定要点13：检测原理：血液中血红蛋白以各种形式存在，包括：氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、高铁血红蛋白（Hi）或其他衍生物。采用比色法测定，包括：氰化高铁血红蛋白（HiCN）测定法、十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS）测定法、叠氮高铁血红蛋白（HiN3）法、碱羟血红蛋白法、溴代十六烷基三甲胺（CTAB）血红蛋白测定法等。HiCN测定法原理：血液中除硫化血红蛋白（SHb）外的各种Hb均可被高铁氰化钾氧化为高铁血红蛋白，再和CN-结合生成稳定的棕红色复合物-氰化高铁血红蛋白，其在540nm处有一吸收峰，用分光光度计测定该处的吸光度，

8、经换算即可得到每升血液中的血红蛋白浓度，或通过制备的标准曲线查得血红蛋白浓度。要点14：方法学评价1.HiCN法：1966年被ICSH推荐为参考方法。2.SDS测定法：该法具有操作简单、呈色稳定、准确性和精确性符合要求、无公害等优点。但由于摩尔消光系数尚未最后确认，不能直接用吸光度计算Hb浓度，而且SDS试剂的质量差异较大会影响检测结果。3.多参数血细胞分析仪：优点是操作简单、快速，同时可获得多项红细胞参数，血红蛋白测定原理与手工法相似，仪器法测定精度（CV）约为1%。要点15：质量控制1.样本：异常血浆蛋白质、高脂血症、白细胞数超过30109/L、脂滴等可产生浊度，干扰Hb测定。2.采血部位

9、：部位不同，结果不同，静脉血比毛细血管血低10%15%。3.结果分析：测定值假性增高的原因是稀释倍数不准、红细胞溶解不当、血浆中脂质或蛋白质量增加。4.HiCN参考液：是制备标准曲线、计算K值、校准仪器和其他测定方法的重要物质。ICSH公布了制备方法和规格，我国HiCN部级参考品质量标准为：（1）图形扫描波峰（5401）nm，波谷502504nm。（2）A540nmA504nm1.5901.630。（3）A750nm0.002。（4）无菌试验：普通培养和厌氧培养阴性。（5）精密度：随机抽样10支测定，CV0.5%。（6）准确度：以WH0的HiCN参考品为标准进行测定，测定值与标示值之差0.5%

10、。（7）稳定性：3年内不变质，测定值不变。（8）分装于棕色安瓿内，每支不少于10ml。（9）标签应写明产品名称、批号、含量、有效期、生产日期、贮存法等。5.质控物常用质控物有：ACD抗凝全血、进口全血质控物、醛化半固定红细胞、溶血液和冻干全血等。要点16：成年：男性120170gL；女性：110150gL。新生儿：170200gL。老年（70岁以上）：男性94.2122.2gL；女性86.5111.8gL。要点17：生理性变化（1）年龄：随年龄增长，Hb可增高或减低，和红细胞变化相似。（2）时间：红细胞和血红蛋白量有日内波动，上午7时达高峰，随后下降。要点18：病理性变化（1）某些疾病，血红蛋

11、白和红细胞浓度不一定能正确反映全身红细胞的总容量。如大量失血时，在补充液体前，虽循环血容量缩小，但血液浓度很少变化，从血红蛋白浓度来看，很难反映出存在贫血。如水潴留时，血浆容量增大，即使红细胞容量正常，但血液浓度减低，从血红蛋白浓度来看，已存在贫血，反之，失水时，血浆容量缩小，即使血液浓度增高，但红细胞容量减少，从血红蛋白浓度来看，贫血不明显。（2）发生大细胞性贫血或小细胞低色素性贫血时，红细胞计数与血红蛋白浓度不成比例。大细胞性贫血的血红蛋白浓度相对偏高，小细胞低色素贫血的血红蛋白减低，但红细胞计数可正常。四、红细胞形态检查要点19：瑞氏染色血涂片成熟红细胞形态为双凹圆盘形，细胞大小一致、平

12、均直径7.2m，淡粉红色，中央13为生理性淡染区，胞质内无异常结构。要点20：异常红细胞形态（大小异常）（1）小红细胞：直径6m的红细胞。正常人偶见。见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形细胞增多症。（2）大红细胞：直径10m的红细胞。见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血等。（3）巨红细胞：直径15m的红细胞。见于叶酸及维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。（4）红细胞大小不均：红细胞间直径相差一倍以上。见于严重的增生性贫血（如巨幼细胞性贫血）。要点21：（色素异常）（1）正常色素性：红细胞呈淡红色，中央有生理性浅染区。见于正常人、急性失血、再生障碍性贫血和白血病等。（2）低色素

13、性：红细胞中央生理性浅染区扩大，成为环形红细胞。见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血、某些血红蛋白病。（3）高色素性：红细胞中央浅染区消失，整个红细胞染成红色，胞体增大，平均红细胞血红蛋白含量增高，平均血红蛋白浓度正常。见于巨幼细胞性贫血。（4）多色性：是尚未完全成熟的红细胞，胞体较大，胞质内尚存少量嗜碱性物质（RNA），红细胞染成灰红色或淡灰蓝色。见于正常人（占1%左右）、骨髓造红细胞功能活跃（如溶血性或急性失血性贫血）。（5）细胞着色不一：同一血涂片同时出现低色素、正常色素性两种细胞，又称双形性贫血，见于铁粒幼红细胞性贫血。要点22：（形态异常）（1）球形红细胞：细胞中央

14、着色深，体积小，直径与厚度比小于2.4：1（正常值3.4：1）。见于遗传性和获得性球形细胞增多症（如自身免疫溶血性贫血、直接理化损伤如烧伤等）和小儿。（2）椭圆形红细胞：细胞呈椭圆形、杆形，两端钝圆，长轴增大，短轴缩短，长是宽的34倍。见于遗传性椭圆形细胞增多症（可达25%75%）、大细胞性贫血（可达25%）、缺铁性贫血、骨髓纤维化、巨幼细胞贫血、镰形细胞性贫血、正常人（约占1%，不超过15%）。（3）靶形红细胞：细胞中央染色较深，外围为苍白区域，而边缘又深染，形如射击之靶。有时，中央深染区呈细胞边缘延伸的半岛状或柄状。细胞直径比正常大，但厚度变薄。见于各种低色素性贫血（如珠蛋白生成障碍性贫血

15、、HbC病）、阻塞性黄疸、脾切除后。（4）口形红细胞：细胞中央有裂缝，中央淡染区呈扁平状，似张开的口形或鱼口。见于口形红细胞增多症、小儿消化系统疾患引起的贫血、酒精中毒、某些溶血性贫血、肝病和正常人（4%）。（5）镰形红细胞：细胞呈镰刀状、线条状或L、S、V形等，是含有异常血红蛋白S（HbS）的红细胞。见于镰状细胞贫血（HbS-S，HbS-C）、镰状细胞特性样本（HbA-S）。（6）棘红细胞：细胞表面有针状突起，间距不规则，长和宽不一。见于遗传性或获得性-脂蛋白缺乏症（高达70%80%）、脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症。需与皱缩红细胞（锯齿状红细胞）鉴别，皱缩红细胞边缘呈锯齿形，排列紧密，大

16、小相等，外端较尖。（7）裂红细胞：为红细胞碎片或不完整红细胞，大小不一，外形不规则，呈刺形、盔形、三角形、扭转形等。见于弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、严重烧伤和正常人（2%）。（8）缗钱状红细胞：红细胞互相连接如缗钱状，是因为血浆中某些蛋白（纤维蛋白原、球蛋白）增高，使红细胞正负电荷发生改变所致,见于多发性骨髓瘤。（9）有核红细胞（幼稚红细胞）：除1周内婴儿血涂片中可见少量有核红细胞外，其他则为病理现象，如溶血性贫血（如新生儿溶血性贫血、自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血）、造血系统恶性疾患或骨髓转移性肿瘤（如各种急、慢性白血病、红白血病）

17、、慢性骨髓增生性疾病（如骨髓纤维化）、脾切除后。其他:新月形红细胞：红细胞着色极淡，残缺不全，体积大，状如新月形，直径约20m，见于某些溶血性贫血（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）。泪滴形红细胞：红细胞形如泪滴样或梨状，见于贫血、骨髓纤维化和正常人。红细胞形态不整：出现不规则的奇异形状，如豆状、梨形、蝌蚪状、麦粒状、棍棒形等，见于某些感染、严重贫血、巨幼细胞性贫血。要点23：（结构异常）（1）嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后，胞质内出现形态不一的蓝色颗粒（变性RNA），属于未完全成熟红细胞，颗粒大小不一、多少不等。见于铅中毒、正常人（约占110000）。（2）豪焦小体（Howell-Jolly小体，染

18、色质小体）：成熟红细胞或幼红细胞胞质内含有一个或多个直径为12m暗紫红色圆形小体，为核碎裂、溶解后的残余部分。见于脾切除后、无脾症、脾萎缩、脾功能低下、红白血病、某些贫血（如巨幼细胞性贫血）。（3）卡波环：在嗜多色性、碱性点彩红细胞胞质中出现紫红色细线圈状结构，呈环形、8字形，为核膜残余物、纺锤体残余物、脂蛋白变性物。见于白血病、巨细胞性贫血、增生性贫血、铅中毒、脾切除后。（4）寄生虫：红细胞胞质内可见疟原虫、微丝蚴、杜利什曼原虫等病原体。五、血细胞比容测定要点24：1.手工法 温氏法：采用中速离心，不能完全排除红细胞间残留血浆，测定结果偏高。微量法:采用高速离心，红细胞间残留血浆比温氏法少（

19、约2%），且样本用量小，操作简便，残留血浆1%3%。2.血液分析仪法 仪器法CV为1%，手工法CV为2%，仪器法应注意红细胞增多症或血浆渗透压常时会出现误差。要点25：临床意义1.增高 见于各种原因所致血液浓缩，如大量呕吐、大手术后、腹泻、失血、大面积烧伤、真性红细胞增多症、继发性红细胞增多症等。2.减低 见于各种贫血。3.是临床输血、输液疗效观察的指标。4.作为红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度计算的基础数据。要点26：操作方法（温氏法操作）离心：将离心管置于水平离心机以2264g（即有效半径22.5cm，3000rmin），离心30min。观察结果：离心后血液分为5层，自上而下分别为血

20、浆层、血小板层、白细胞层和有核红细胞层、还原红细胞层（紫黑红色）、带氧红细胞层（鲜红色）。读取红细胞层柱高（以紫黑红色层为准）的毫米数，乘以0.01，即为每升血液中红细胞体积的升数。六、红细胞平均指数要点27：1.MCV 红细胞凝集（如冷凝集综合征）、严重高血糖症（葡萄糖高于6000mgL）可使MCV假性增高。2.MCH 高脂血症、白细胞增多症可使MCH假性增高。3.MCHC 受Hct（血浆残留或出现异常红细胞）和Hb（高脂血症、白细胞增多症）的影响。要点28：贫血的红细胞形态学分类贫血分类MCVMCHMCHC贫血正细胞贫血正常再生障碍性贫血、急性失血性贫血、某些溶血性贫血大细胞贫血增高各种造

21、血物质缺乏或利用不良的贫血单纯小细胞贫血减低慢性感染、慢性肝肾疾病性贫血减低小细胞低色素贫血缺铁性贫血及铁利用不良贫血，慢性失血性贫血七、红细胞体积分布宽度要点29：质量控制RDW异常受样本中红细胞碎片、红细胞凝集、双相性红细胞的影响。要点30：贫血MCV/RDW分类法RDW贫血类型常见病因和疾病减少小细胞均一性单纯杂合子珠蛋白生成障碍性贫血（轻型）、某些继发性贫血小细胞不均一性贫血缺铁性贫血、-珠蛋白生成障碍性贫血（非轻型）、HbH病正常体积均一性再生障碍性贫血、白血病、某些慢性肝病、肾性贫血，急性失血正常体积不均一性混合型营养性缺乏性贫血，部分早期铁缺乏（尚无贫血）、血红蛋白病性贫血、骨髓

22、纤维化、铁粒幼细胞贫血增大大细胞均一性骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血、部分肝病性贫血、某些肾病性贫血大细胞不均一性巨幼细胞贫血、某些肝病性贫血要点31：RDW增大对IDA的诊断灵敏度达95%以上，特异性不强，可作为IDA的筛选诊断指标。当铁剂治疗有效时，RDW开始增大，随后逐渐降至正常。八、网织红细胞计数要点32：1.显微镜法影响因素有：操作人员对网织红细胞识别不同、血涂片质量好坏、计数红细胞数量多少、计数方法等。2.仪器法出现Howell-Jolly小体、有核红细胞、巨大血小板会使结果假性增高。要点33：分型：根据网织红细胞发育阶段分为4型，分别是：型（丝球型），红细胞充满网状物，见

23、于骨髓。型（网型），红细胞网状物结构松散，见于骨髓。型（破网型），红细胞网状物结构稀少，呈不规则枝点状排列，见于外周血。型（点粒型）：红细胞内为分散的细颗粒、短丝状网状物，见于外周血。要点34：网织红细胞计数（尤其是网织红细胞绝对值）是反映骨髓造血功能的重要指标。当骨髓网织红细胞增多，外周血减少时，提示释放障碍；骨髓和外周血网织红细胞均增加，提示为释放增加。从网织红细胞成熟类型获得红细胞生成活性的其他信息，正常时，外周血网织红细胞中型约占20%30%，型约占70%80%，若骨髓增生明显，可出现型和型网织红细胞。1.判断骨髓红细胞造血情况（1）增多：见于溶血性贫血、放射治疗和化学治疗后。（2）减

24、少：见于再生障碍性贫血、溶血性贫血再障危象。2.观察贫血疗效：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血患者治疗前，Ret仅轻度增高（也可正常或减少），给予铁剂或维生素B12、叶酸治疗后，用药35d后，Ret开始上升，710d达高峰，2周左右，Ret逐渐下降，表明治疗有效。3.骨髓移植后监测：骨髓移植后第21d，如Ret大于15109L，表示无移植并发症；小于15109L，伴中性粒细胞和血小板增高，可能为骨髓移植失败。要点35：显微镜法注意事项（1）网织红细胞必须在活体染色时才能显示，WH0推荐使用新亚甲蓝染液，其染色力强且稳定，煌焦油蓝染液操作简单、费用低廉，但易产生沉淀、工作效率不高、精度差（批内CV可达

25、20%以上）。染色时间不能过短。染色温度应控制在37，因为室温（25）染色Ret检出率明显低于37染色。染液与血液比例以1:1为宜，严重贫血时，可适量增加血量。（2）血涂片要薄而均匀，红细胞无重叠。选择红细胞分布均匀、网织红细胞着色好的部位进行计数。（3）为提高网织红细胞计数精度和速度，ICSH推荐使用Miller窥盘。其精度CV约为10%。（4）注意鉴别网织红细胞与HbH包涵体。Ret为蓝绿色网状或点粒状物质，分布不均，HbH包涵体为蓝绿色圆形小体，均匀散布于整个红细胞内。（5）瑞氏染液复染可使网织红细胞值偏低。九、点彩红细胞计数要点36：点彩红细胞是尚未完全成熟的红细胞在发育过程中受到损害

26、，其胞质中残存变性的嗜碱性RNA，染色后呈现大小、形状不一的蓝色颗粒。点彩红细胞计数时，采用碱性亚甲蓝液染色后，红细胞呈淡蓝绿色，颗粒呈深蓝色；采用瑞氏染色后，红细胞呈粉红色，颗粒呈蓝黑色。通常油镜下计数1000个红细胞中点彩红细胞数，换算成百分率。要点37：增高见于中毒（如铅、汞、银、铋、硝基苯、苯胺等）、各类贫血（如溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、恶性贫血、恶性肿瘤等）。十、红细胞沉降率测定要点38：红细胞沉降率（ESR，血沉）指离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度，分为3期:缗钱状红细胞形成期，约数分钟至10min；快速沉降期，缗钱状红细胞以等速下降，约40min；细胞堆积期（缓慢沉积期），红细胞堆积到试管底部。要点39：1.手工法：方法有魏氏法、潘氏法等。魏氏法简便实用，为ICSH推荐法。潘氏法用血量少（适用于儿童）。因抗凝剂、用血量、血沉管规格、观察时间不同，所以各种方法参考值不同。2.血沉仪法：仪器测量时间短、重复性好、不受环境温度影响等。要点40：影响红细胞缗钱状形成的主要因素有：1.血浆中各种蛋白比例 小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓，大分子蛋白如纤维蛋白原、急性反应蛋白、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快。2.红细胞数量和形