江苏省医疗技术临床应用能力技术审核申请书Word下载.docx
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一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法(试行)》第二、八、九和二十六条规定,申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。
二、申请书各项内容,必须实事求是,内容真实,表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。
三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格,执业范围与《规范》要求一致,并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。
四、申请书一式六份,用A4纸打印,于左侧装订成册,同时进行网上申请(或附光盘一张含同批次所有电子版申请书)。
五、申请书应附以下资料:
(一)医疗机构执业许可证复印件(加盖医疗机构公章);
(二)具备开展该技术资格的专业人员相关证书(包括学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等)复印件;
(三)国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告;
(四)医学伦理审查报告及伦理委员会组成名单、单位、职业、职务、职称等情况;
(五)该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案;
(六)本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件(加盖医疗机构公章);
(七)省卫生厅要求的其他相关文件。
六、申请书须经省辖市卫生行政部门审核并加盖部门公章(厅直属医疗机构除外)。
一、医疗机构基本情况
医院类别
医院性质
医院等级及评
(复)审日期
执业地址
总占地面积
编制床位数
实际开放床位数
开放床位与总建筑面积比
(M2/床)
服务地域范围、人口数
人员编制数
现有工作人员总数
卫技人员占现有人员总数百分比(%)
开放床位与卫技人员比(人/床)
开放床位与临床、医技医生比(人/床)
开放床位与护理人员比(人/床)
上年度门诊人次数
上年度出院人次数
开放床位使用率(%)
开放床位周转次数(次/年)
全院临床重点专科(或学科)情况(包括:
专业、级别、审批部门与时间等)
与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况
与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况
二、申请单位相关学科基本情况
(一)项目负责人
姓名
性别
出生年月
所在科室
执业医师资格证书编号
毕业学校
学历
学位
专业
专长
工作年限
相应技术工作年限
职称
获得职称时间
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训(进修)情况
时间
地点
指导医师
操作例数
参与例数
其他需说明情况
个人专业工作简述(含主要科技成就):
其他
近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:
是()否()
(二)科室人员(指本院在编、聘用人员;
不含外聘人员)
学历结构
总人数
博士
硕士
本科
专科及以下
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
学历
职称
专业
从事本专业年限
(三)开展该技术人员简况(可复印本表填写,插于本表后面并分别以A、B、C……标记即可。
)
学历、学位
职务
专长
联系电话
电子邮箱
第1次
第2次
第3次
其他需要说明情况
3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
(四)技术开展科室的专用设备、设施及工作基础
场
所
独立病区个
独立病床张
其他场所情况(包括专用实验室等)
场所名称
面积(平方米)
专
用
设
备
设备名称
型号及产地
台数
目
前
已
开
展
同
类
技
术
应
技术名称
开展时间
(年)
工作量
(例/年)
手术成功率
(%)
生存率
三、相关辅助人员与设施情况
手术室
工作用房
面积平方米
卫生标准类
条件与主要相关设备
参与项目相关人员(1—3人)
学历学位
职务职称
从事专业年限
参与本项目例数
重症监护科
面积平方米
病床张
卫生标准类
相关实验室
影像检查科
名称
其它相关主要科室
i.
四、开展该项技术的目的、意义和实施方案
(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等):
(二)实施方案:
五、该项医疗技术的基本概况
(一)技术路线(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等):
(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况):
(三)适应证:
(四)禁忌症:
(五)不良反应:
(六)该项技术的疗效判定标准及评估方法:
(七)与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、疗程及费用比较:
六、该项目的主要风险、应急对策与质量控制
(一)该项技术的主要风险与应急对策:
(二)该项技术质量控制的方法与程序:
七、本机构医学伦理委员会结论意见:
(医学伦理审查报告另附)
负责人(签名)
年月日
八、申请真实性声明
本人承诺所提供的资料(包括附件)真实、有效,愿意承担相应责任。
技术负责人(签名)
科室负责人(签名)
法定代表人(签名)
单位公章:
九、省辖市卫生行政部门审核意见
(一)部门名称:
(二)审核意见(是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求,具备开展的条件;
对开展该技术的意见等):
部门公章
年月日