神经内科疾病护理常规汇总Word文档下载推荐.docx
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l一般意识状态：
护士通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上缘中内1／3处，观察患者的面部表情、肢体活动或翻身动作、应答情况，以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面来判定。
用嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等名称来描述意识障碍的程度。
另外可以应用格拉斯哥意识障碍量表评定意识障碍。
表3-l格拉斯哥昏迷评分（GCS）
睁眼动作言语反应运动反应
自动睁眼4分有定向力5分能按吩咐做肢体活动6分
言语呼唤后睁眼反应3分对话混乱4分肢体对疼痛有反应5分
疼痛刺激后睁眼反应2分不适当用语3分肢体有屈曲逃避反应4分
疼痛刺激后无睁眼反应1分不能理解语言2分肢体异常屈曲3分
无言语反应1分肢体伸直2分
肢体无反应1分
量表说明：
格拉斯哥意识障碍量表分为睁眼动作、言语反应、运动反应三部分组成，通过所得的分值可判断意识障碍的程度，病情越重得分越低。
正常者总分为15分，8分以下为昏迷，3分以下以下提示为脑死亡或预后不良。
有气管插管时言语评估应给予注明，或按评估的标准计分；
对于失语的患者评估言语时，可让患者根据检查者的要求进行肢体语言的表达，并有注释，肢体有感觉障碍和瘫痪者应查健侧且有注释。
2特姝意识状态评估：
（1）去皮质综合征；
（2）无动性缄默；
（3）闭锁综合征（4）持久性植物状态。
（二）护理要点
1定时监测：
生命体征、意识状态，发现变化立即报告医师，按要求做好护理记录。
2建立并保持持呼吸道畅：
取侧卧位或平卧位头偏向一侧，定时清除气道内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰；
必要时给口咽通气道通气；
有呼吸机通气者做好机械通气护理。
3维持水分与电解质的平衡：
给予营养支持，记录出入量，必要时给予鼻饲，患者出现颅内压增高、恶心、呕吐时注意患者头偏向一侧，同时关闭肠内营养的供给，及时吸净口腔残留物，防止误吸。
4维持正常排泄：
定时检查患者膀胱有无潴留、尿失禁、便秘，并及时处理。
5注意眼、口、鼻部护理：
预防角膜损伤，经常保持湿润和清洁；
患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素软膏加盖纱布。
张口呼吸的意识障碍患者，口部要外敷双层湿润的纱布，有利于呼吸道粘膜的保护。
做好患者的基础护理。
6安全护理：
躁动不安者应加床档，取出义齿、发卡、修剪指甲，必要时遵医嘱保护性约束。
意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤颊部，预防发生意外伤害。
7预防肺部感染：
每1-2小时翻身拍背一次，刺激患者咳嗽，及时吸痰，口腔护理每日两次。
8预防压疮：
使用气垫床或海绵床垫，保持床单柔软、清洁、平整，翻身q2h。
9适当的肢体活动：
定期给予肢体的被动活动，保持肢体的良肢位。
10降低颅内压：
抬高床头或半卧位，遵医嘱给予药物治疗。
肢体瘫痪护理
一、概述
瘫痪是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。
肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。
根据瘫痪性质分为上（痉挛性瘫痪）、下运动神经元性瘫痪（驰缓性瘫痪），根据瘫痪部位分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、局限性瘫。
二、护理措施
l肌力：
按肌力分级标准评估，详见表3-2。
表3-2肌力分级标准
级别评定标准
O级完全瘫痪，无肌肉收缩
l级肌肉可收缩，但不能产生动作
2级肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面
3级肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力
4级肢体能抗一般阻力，但较正常为差
5级正常肌力
说明：
肌力评估在患者入院时评估一次；
入院后根据其病情变化随时评估：
当患者病情相对平稳则两周评估一次。
2压疮：
按Braden量表评估，详见表3-3。
表3-3Braden量表
评分内容评分标准
1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害
潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿
活动卧床不起局限座椅偶尔步行经常步行
移动完全不能严重受限轻度受限不受限
营养非常差可能不足适当良好
摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题
总分23分，最低分6分，得分越低发生压疮的危险性越高。
15-18分提示轻度危险，l次／周：
13-14分提示中度危险，2次／周；
10-12分提示高度危险，1次／天；
9分以下提示极度危险，l次／班。
新入院患者当日完成首次评估，患者病情随时变化应随时评估，病情平稳者应两周评估一次，每次评估完成在护理记录中记录。
3自理能力：
按Barthel指数记分法量表评估，详见表3-4.
表3-4Barthel指数记分法
日常活动项目独立部分独立需极大完全不能独立
需部分帮助帮助
进食1050
洗澡50
修饰（洗脸，刷牙、刮脸、梳头）50
穿衣（包括系鞋带等）1050
控制大便1050
控制小便1050
入厕（包括拭净，整理衣裤，冲水1050
床椅转移45M151050
平地行走151050
上下楼梯1050
Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便，入厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常生活的独立程度打分的方法来分等级的。
记分为0-100分。
100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需要他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。
0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需要帮助。
根据Barthel指数记分，将日常生活能力分成良、中、差三级；
大于60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；
60-41分中，有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；
小于等于40分为差，有重度要功能障碍，大部分日常日常生活活动不能完成或需要他人服侍。
4排泄异常：
按是否大小便失禁、尿潴留、便秘进行评估。
5有无失望、焦虑、自卑、抑郁的异常心理。
（二）护理要点
l基础护理：
依照神经内科护理级别护理并及时满足患者生活需要，做好晨晚间护理。
2安全护理
（1）防止坠床：
警示牌提示：
合理使用床挡；
遵医嘱给予适当约束；
根据患者情况专人陪护。
（2）防止跌倒：
警示牌提示；
及时告知患者及家属注意事项；
清除病室障碍物及危险物；
患者洗漱、入厕时有人陪伴。
（3）防止烫伤：
及时告知患者及家属注意事项如禁用热水袋保暖。
3良肢位摆放和康复训练
（1）健侧卧位摆放：
头由枕头良好支持，患侧手臂伸直，下置一枕避免挛缩；
健侧下肢伸直，弯曲患侧下肢，置放一枕在患腿下，支持并防髋部外展。
（2）患侧卧位摆放：
头由枕头良好支持，使颈段屈曲不后伸；
患侧上肢应前伸，与躯干的角度不小于90°
，前臂旋前，腕被动背伸下肢呈迈步位；
健腿髋、膝屈曲，并有枕头在下面支持。
（3）仰卧位摆放：
头部由枕头良好支持，不能使颈椎屈曲；
在患侧肩胛下放个枕头，使上肢处于正确抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸；
在患侧臀部、大腿下放置一个枕头，使骨盆向前，防止患腿外旋。
4并发症护理
（l）压疮护理：
①预防措施：
依据患者瘫痪程度、皮肤情况，体重等变换体位，并给予防压疮气垫床使用、水囊保护；
保持床单位、衣服的清洁干燥平整。
②已出现压疮的护理：
配合专业护士进行评级并换药。
（2）下肢深静脉血栓：
①预防：
鼓励患者深呼吸及咳嗽和早期下床活动；
并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动、内外翻运动、足踝的环转运动；
下肢应用弹力袜，以防止血液滞留在下肢②将患侧肢体抬高20-30°
，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。
（3）肺部感染：
（参见缺血性脑血管病的护理）。
（4）肠胀气及便秘护理：
鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物，如豆类。
便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露。
吞咽障碍护理
吞咽障碍是指食物（或液体）从口、咽、食管至胃的推进过程中受到阻碍。
是由于各种原因损害了双侧舌咽、迷走神经或皮质脑干束所致的机械性梗阻，或神经和肌肉功能发生障碍，导致吞咽功能不能进行。
临床常见真性延髓麻痹与假性延髓麻痹，均可造成进食呛咳、吞咽困难、言语不清等表现。
1吞咽状态可应用洼田饮水试验进行评估：
洼田饮水试验即让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮水结果进行分级（详见表3-5）。
表3-5洼田饮水试验分级
Ⅰ级能不呛的一次饮下30ml温水
Ⅱ级分两次饮下，不呛
III级能一次饮下，但有呛咳
IV级分两次以上饮下，有呛咳
V级屡屡呛咳，难以全部饮下
2鼻饲喂养中的监测：
胃内残留液的性质、色、量；
喂养中患者的病情变化。
l喂养的护理：
（1）经口进食时对面肌麻痹的患者，喂食时应将食物送至口腔健侧近舌根处；
早、晚及患者进食后，用温盐水为其清洗口腔，清洗时特别要注意对口腔内瘫痪侧颊粘膜的清洁，以免食物残渣存留于瘫痪侧面而发生口腔感染及误吸，有假牙的患者在睡觉前一定要取下，清洗干净后放在盛有凉开水的容器内。
（2）肠内营养支持：
对于吞咽困难的患者在补充营养时最好的方法是鼻饲法。
鼻饲喂养食物常见种类有能全力、瑞高、瑞代等。
鼻饲喂养的给予方式为间歇重力滴注和持续泵入。
鼻饲喂养的原则是浓度从低到高、容量从少到多、速度从慢到快，即由半量逐渐增至全量（1000-2000ml）速度从80ml／h泵入开始，观察患者的耐受性，逐渐调至120-150ml/h泵入，鼻饲过程中需要注意鼻饲的速度和每次鼻饲量。
在鼻饲喂养中注意并发症的预防及处理：
①呕吐的预防与处理：
鼻饲喂养前翻身、抽背、吸痰、清理呼吸道。
喂养中如出现呕吐应立即将患者头偏向一侧，停止营养的供给，进行气道吸引清理，防止误吸发生；
有心电监护者监测血氧饱和度等。
②胃内残留的预防与处理：
喂养时一定保证抬高床头30-45°
角；
胃内残留液<
100ml继续喂养但减慢速度、100ml<
胃内容物<
150ml，延缓泵人1-2小时或停止泵入（遵医嘱）；
持续滴注喂养过程中抽吸胃内残留q4h。
③堵管的预防与处理：
持续高浓度、高蛋白营养液输注时，选择大管径喂养管，并用营养泵控制速度；
口服药充分研碎；
持续泵人者用20～30ml温开水冲洗导管q4h。
④返流-误吸的预防与处理：
鼻饲前回抽胃内容物确定胃管在胃内及胃残留量的多少，持续泵入者抽吸胃内残留q4h；
鼻饲时床头抬高30-45°
鼻饲后保持半卧位30-60min；
鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰。
⑤脱管的预防与处理：
对躁动患者适当约束，移动患者前固定鼻饲管。
⑥腹泻的预防与处理：
观察记录粪便性质排泄量和次数，留取标本；
保特营养液温度、输入速度，避免外源性污染，并注意患者肛周清洁。
⑦便秘的预防与处理：
补充温开水和给缓泻剂。
⑧消化道出血的预防与处理：
胃内出血量<
100ml可适量给营养液，胃内出血量>
100ml停给营养液，注意记录残留液及大便的量、色、性质（主要遵医嘱）。
（3）暂禁食：
评价患者的胃肠功能，如是否有呕吐、腹胀、排便、未排气及肠鸣音异常、应激性溃疡出血量在50ml以上者，必要时应暂禁食。
（4）窒息的急救：
患者进食时一旦出现窒息，应立即解除窒息的原因，停止饮食（或营养液）的摄入，迅速建立人工气道，清理异物，氧气吸入，排痰，维持生命体征等。
应激性溃疡护理
创伤、感染、外科手术或药物因素，导致机体发生应激反应，可出现消化道粘膜充血、水肿、糜烂、坏死或溃疡等改变，导致不同程度的上消化道出血，称为应激性溃疡。
它是神经重症患者常合并的并发症。
颅脑损伤引起应激性溃疡是其他部位引起者的2倍。
应激性溃疡患者多表现为腹胀，呕吐物中含有咖啡色物或大便呈柏油样便，甚至鲜血，严重者可出现休克。
1全身状态的监测遵医嘱严密监测生命体征、排便颜色与量。
2胃内容物监测
（1）监测方法：
①鼻胃管（肠管）的留置：
发病后（24-48小时）给予留置胃肠管，②发现患者出现咖啡色胃内容物，应立即送胃液潜血与PH值的检测，可早期预防与纠正。
准确记录胃内出血量、颜色、性状，以及粪便排血量、颜色、性质，并留取标本送检（排除药物因素混杂）。
（2）出血程度的判断：
①轻度：
仅胃液潜血试验阳性；
②中度：
胃管内有咖啡样液体或柏油样便，但血压平稳；
③重度：
呕血，便血引起血压明显下降，需要输血来维持。
1鼻饲喂养（参见吞咽困难的护理）。
2胃内残留物的观察在持续喂养过程中，每4小时抽吸胃内残留一次，胃残留<
100ml，可继续肠内营养，但须减慢速度。
100ml<
150ml，延缓泵入l～2小时或停止泵入（遵医嘱）。
3胃内出血并发症的预防与处理：
出血量<
100ml，继续肠内喂养，但须减慢速度（30-50ml／h），并加强监测；
出血量>
100ml，立即停止肠内营养液输注。
出现大出血的患者，应立即给予急救措施，并停止肠内营养。
颅内高压综合征护理
颅内压是指颅脏内容物对颅腔壁所产生的压力。
颅内容积增加的总和超过颅腔代偿的容积时，均会导致颅内压增高，当颅内压超过200mmH20，称为颅内高压。
如果颅内压增高未经诊治或不恰当的治疗，将引起严重脑功能损伤、脑疝而导致死亡。
颅内容物主要是由三种成分构成：
脑组织容积、血液容积和脑脊液容积，任何一种成份的增多均会导致颅内压增高。
颅内压监测方法：
正常颅内压是指正常人侧卧位时，脑室内液体的压力，因与脊髓蛛网膜下腔相通，因此颅内压与侧卧位腰穿所测的压力相等。
正常值为80-180mmH2O。
1颅内高压的症状监测：
（l）瞳孔的观察：
普通光线下瞳孔的正常直径为3-4mm，<
2mm为瞳孔缩小，>
5mm为瞳孔散大，并观察对光反应。
（2）头痛的观察：
疼痛的程度、持续时间、是否伴随意识障碍、视力障碍和呕吐等。
（3）生命体征的观察：
是否出现心跳减慢、呼吸减慢、血压增高等表现。
（4）呕吐：
是否为喷射性呕吐。
（5）防御反射：
脑膜刺激征、出入量记录。
2有创颅内压的监测：
（1）腰椎穿刺术监测。
（2）使用颅内压监测仪进行监测，20mmHg（2.67kpa）为颅内压轻度增高，21-40mmHg（2.67-5.33kpa）颅内压为中度增高，40mmHg（5.33kpa）颅内压为重度增高。
（3）脑室穿刺（具体监测方法见后面）。
1密切观察颅内压监护仪的变化，保证监护系统的正常运转：
通过监测数值观察患者的病情变化，及时通知医生并给予药物进行纠正。
2排除颅内压增高的因素：
当患者出现烦躁不安时，寻找原因，并运用护理手段或遵医嘱给与对症处理；
对于便秘、尿潴留等症状，遵医嘱给予缓泻剂、灌肠、人工排便、导尿等措施以减轻负压而可引起血压、颅压的增加。
3保障呼吸道通畅，给予足够的氧气供给：
当患者出现烦躁不安、呼吸费力、脉搏加快、血氧饱和度下降等缺氧症状时，应立即采取措施保持呼吸道通畅，必要时给予人工气道的建立。
4注意患者卧位：
给予患者头抬高：
20°
～30°
，可有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿使颅内压降低。
（三）颅内压监测仪监测的护理
颅内压监测仪指通过不同有创方法将压力传感器置入颅内，进行颅内压测定的仪器。
1术前准备
（1）物品准备：
备好颅骨钻孔的物品、监护仪和有创监测插件、压力传导组。
（2）手术患者及家属的准备：
向清醒的患者、家属说明术前、术中、术后如何配合。
2术后监测护理
（1）严格执行无菌操作：
置入传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则防止颅内感染。
（2）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给予降颅压药物治疗，颅内压低时给予补液，并作好记录。
（3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲。
（4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。
因测血压时患者挣扎、躁动、用力咳嗽，憋气等因素都会影响其压力的准确性。
（5）动态监测颅内压曲线图的变化，注意随时调整及保持调零的位置在外耳道的水平。
（6）注意观察有无并发症的出现：
感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑皮质损伤等并发症。
颅高压监测管理留置时间应<
7天，防止留置时问过长导致感染的发生。
（四）脑室穿刺引流术的护理
脑室引流是指侧脑室穿刺及持续外引流术，是神经科诊断和治疗重要的手段之一。
1术前准备
（1）物品的准备：
骨钻或骨锥、脑室引流器、缝台包、常规消毒物品、无菌注射器器、手套、局麻药及甲紫、一次性弯盘、CT或MRI片、测压管、抢救药品及物品。
（2）病人准备：
术前监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔，并遵医嘱给予术前用药，并向清醒的患者、家属说明术中、后如何配合。
（1）引流管的护理：
①不同的引流方式，注意引流管与引流瓶（袋）的高度，以免引流不足或过度，引流瓶的高度距穿刺点为10～15cm。
②保持引流管的通畅：
防止扭曲受压，保持引流管道的密闭。
观察引流液的性质、量、颜色以及患者颅内压的改变情况，如有异常应立即通知医生。
③防止感染：
穿刺部位给予定期小换药，并保证敷料干燥无渗出，无污染。
引流管应每日更换，更换时应夹闭引流管，引流装置应注意防止反流，引流管拔出后，应注意观察穿刺处有无渗液或漏液，避免出现逆行感染。
④防止脱管：
患者烦躁、躁动时给予保护性约束。
给予患者翻身、搬运、晨间护理时，要注意动作轻柔，应先固定好引流管再给予操作，防止引流管的脱出。
如出现突发脱管应立即通知医生给予处理。
⑤术后的观察：
根据患者不同引流的方式，密切观察患者病情变化，如果意识情况恢复或稍好转，应注意尽早拔除引流管。
如果昏迷程度逐渐加深、加重，或出现剧烈头痛颅内压增高、瞳孔的改变，应立即检查引流管的通畅性，并通知医生给予及时处理。
⑥引流管是否通畅的观察方法。
a用肉眼观察患者颅内压升高时，可见引流管内有脑脊液流出。
b压迫患者一侧颈静脉约10秒钟，此时脑脊液压力升高，很快可达原有的1倍，此时应有脑脊液流出。
c压迫患者腹部，此时脑脊液压力升高，应有脑脊液流出，但要时间短暂。
⑦每日详细记录出入量，尤其脑脊液引流量，24小时应<
500ml。
因此要注意观察引流管的位置，防止引流压力过低而导致脑脊液大量引出，出现低颅压现象。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理
一、概述
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病是以周围神经和神经根的脱髓鞘及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应为病理特点的自身免疫疾病。
临床表现为①病前1-4周有胃肠道和呼吸道的感染症状，或有疫苗接种史。
②多为急性或亚急性起病，多于数日至2周达到高峰，四周停止进展；
③发病时多有肢体感觉异常，感觉呈手套袜套样分布；
④瘫痪特点：
四肢瘫痪为对称性、迟缓性瘫痪，自近端向远端发展或相反或远近端同时受累，并可波及躯干，累及肋间肌、膈肌引起呼吸麻痹；
有的患者以脑神经麻痹为首发症状，双侧周围性面瘫最常见；
⑤自主神经症状常见皮肤潮红、出汗增多、手足肿胀及营养障碍，严重者可见心动过速、体位性低血压、高血压和暂时性尿潴留。
⑥脑脊液特征性改变：
蛋白增高而细胞数正常或接近正常，称蛋白-细胞分离现象。
主要运用激素、丙种球蛋白、呼吸机应用等对症治疗。
二、护理措施
（一）病情观察
l严密观察患者的呼吸变化：
呼吸的频率、深浅、呼吸形态的变化，随时询问患者有无胸闷、气短、呼吸困难等不适。
2观察有无心动过缓、心动过速等不适，并定时监测其生命体征的变化：
应用心电监护，观察血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压的变化。
3运动感觉、颅神经损害的程度、自理能力。
4异常的心理状态
（二）呼吸衰竭急救流程图3-1
图3-1呼吸衰竭急救流程
（三）护理要点
l保持呼吸道通畅：
头偏向一侧。
定时翻身、扣背、吸痰，给予雾化吸入抗生素、化痰稀释药物、体位引流，以利于呼吸道分泌物及时排除，预防肺不张和肺部感染。
2改善缺氧状态：
根据患者的缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；
抬高床头、半坐位；
并及时发现患者缺氧症状，遵医嘱给予急救处理。
3.准备好急救物品：
做好气管插管、气管切开、呼吸机使用的配合、常规护理；
危重患者做好重症监护护理。
4预防并发症
（1）预防肺部感染（参见缺血性脑血管病的护理）。
（2）防止瘫痪肢体废用综合征的危险：
注意良肢位的摆放，遵康复师意见给予肢具使用以防肩关节、髋关节外展、足下垂等合并症的发生。
（3）预防压疮的护理：
（参见肢体瘫痪的护理）。
（4）预防深静脉血栓及并发的肺栓塞（参见肢体瘫痪的护理）。
5安全的护理
（1）防止坠床、跌倒的危险，当患者存在瘫痪时给予使用床档，并有床头警示牌提示，肢体无力但能行走时要有人陪伴。
（2）防止误吸：
吞咽困难时，应给予糊状食物，饮食时将床头抬高使其取半卧位。
如有呛咳无法自行饮食，可给予鼻饲饮食。
（3）面神经受损，眼睑不能闭合者，给予金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖双眼。
（4）肢体疼痛严重或小儿哭闹者，遵医嘱给予镇静止痛剂，禁用杜冷丁等麻醉止痛剂。
（四）用药护理：
应用免疫球蛋白治疗时应注意
1应用前从4摄氏度冰箱内取出在室温下放置30分钟复温，以不冰手为宜。
输注前后、每瓶输注间隔应先输注生理盐水冲管；
药物应先用现配。
2开始静
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