肺癌知识点整理含八版内科外科Word格式.docx
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比例
30-50%(最常见)
30-35%
类型
80-85中央型,多见段以上大支气管
65周围型,多见小支气管
亚型
乳头状/透明C/小C/基底C样等
腺泡状/乳头状/腺癌混合/肺泡细胞癌
伴黏液分泌的实性腺癌等
特点
①多为中/老、男、吸烟
②恶性程度四高、生长缓慢
③易被纤支镜发现
①女性多见;
②恶性程度三高,生长较慢
③瘢痕癌:
腺癌伴纤维化、瘢痕
④77%累及胸膜
光镜
高
有角化珠、细胞间桥
细支气管肺泡癌,
沿肺泡/肺泡管/细支气管壁鳞屑样生长
癌C单一、分化好、基底核、柱状细胞
中
有角化,可有间桥
分为腺泡状/乳头状/黏液细胞型等
癌C大小一致;
胞质丰富,常有黏液;
核大色深,核膜核仁清楚
低
无特异性、C异型性大
无腺样结构,实心条索状,分泌少见
电镜
张力微丝束、桥粒、角蛋白中间丝
-
免疫组化:
鳞癌可有,高分子角蛋白(+)
小细胞癌【小细胞神经内分泌癌】
大细胞癌
10-20%
15-20%
中央型,多发于大支气管
多发于大支气管
①中/老、男、吸烟;
②对放化疗敏感
③恶性程度最高,生长快,转移早;
④常有内分泌功能;
⑤由嗜银细胞发生
①恶性程度次高,生长快;
②易发生血行转移
细
癌C细胞小,体积较大、圆/卵圆;
细颗粒状核、深染,分裂象常见
燕麦细胞癌:
可呈梭形/燕麦形
癌C体积大小不一,多角/不规则形,胞质丰富,异型性明显,核分裂像多见
组
片状/弥漫/条索状分布
片状/弥漫/实性团块分布
常见大片出血性坏死
多数可见神经内分泌颗粒
低分化腺/鳞癌;
部分神经内分泌分化
免疫
组化
小细胞癌为主:
神经元特异性烯醇化酶NSE;
嗜铬蛋白A(CgA);
突触素Syn;
人自然杀伤细胞相关抗原Leu7
腺鳞癌:
少见,10%,发生于支气管上皮的具有多种分化潜能的干细胞
肉瘤样癌:
少见,高度恶性,分化差。
类癌:
恶性程度最低
唾液腺癌:
舌下腺癌最常见
扩散途径:
(1)直接蔓延:
中央型常直接侵犯纵隔、心包、周围血管。
周围型可侵犯胸膜、胸壁
(2)转移:
淋巴道转移较早、扩散速度快。
血道转移常见于脑、肾上腺等。
TNM分期:
原发肿瘤T
Tx
原发肿瘤大小无法测量;
痰脱落细胞/支气管冲洗液(+),但影像学/纤支镜无可视肿瘤
T0
无原发肿瘤证据
Tis
原位癌
最大径
沿气管扩散
向外扩散
T1a
<
2cm
【且】局限于肺、脏层胸膜内,镜下肿瘤没有累及主支气管
【或】局限于气管壁的肿瘤,无论大小,无论是否累及主支气管
T1b
(2-3】cm
T2a
(3-5】cm
【或】累及主支气管,但距离隆突≥2cm
【或】扩展到肺门的肺不张/阻塞性肺炎,未累及全肺
【或】
累及脏层胸膜
T2b
(5-7】cm
T3
7cm以上
【且】肿瘤距隆突2cm内但未累及隆突
【且】累及
胸壁、膈肌
纵膈胸膜或心包
T4
①严重外侵:
纵隔、心脏、大血管、气管/食管、椎体、隆突
②原发肿瘤同侧不同叶出现卫星结节
区域淋巴结N
Nx
区域淋巴结转移不能评价
N0
N1
转移至同侧支气管周围/肺门LN,或直接侵袭肺内LN
N2
同侧纵隔/隆突下LN
N3
对侧纵隔/肺门LN,或同/对侧斜角肌/锁骨上LN
远处转移M
Mx
不能评价
M0
M1a
【胸腔内转移】对侧肺叶出现卫星结节、胸膜播散(恶性胸水、心包积液等)
M1b
除胸膜外的远处转移
临床分期
隐性癌
0期
Ia
Ib
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IV
TNM分期
T1
①T≤2a
且N≤1
②T2b余0
T2bN1
T3余0
①T≤3
或N≤2
②T4N≤1
T≤4
和或N≤3
余0
M1
余任意
治疗策略
手术为主
手术+化疗
见下
放化疗为主
IIIa期治疗策略:
①镜下N2:
②仅T3N1M0:
化疗+手术+化疗
③不可手术者:
放化疗+巩固化疗,争取手术
临床表现:
一、原发肿瘤引起的症状、体征:
1.咳嗽、咯痰、咯血:
早期
后期
咳嗽
无痰/少痰的刺激性干咳【大气道】
持续、顽固耳朵高调金属音性咳嗽
咯痰
无痰/少痰
小细胞肺癌有大量黏液痰
继发感染:
大量黏液脓痰
可有间歇性持续性痰中带血
咯血
痰中带血/血痰【中央型多见】
累及大血管:
大咯血
2.胸闷气短、喘息气急、呼吸困难、喘鸣哮鸣:
原因:
①肿瘤/肿大LN引起气管/支气管/气管隆突狭窄或压迫狭窄;
②肺部广泛受累;
③转移至胸膜、心包,产生胸水/心包积液
3.发热、体重下降:
①肿瘤组织坏死、阻塞性肺炎所致,抗生素不佳【暂时有效/开始即无效】
②肿瘤毒素/肿瘤消耗、感染或疼痛所致食欲减退导致,可有消瘦、恶病质
二、肺外胸内扩散:
症状/体征
压迫、侵犯结构
具体表现
压迫症状
Horner
综合征
颈交感N
【肺上沟瘤】
患侧眼睑下垂、眼裂缩小、眼球内陷、瞳孔缩小
同侧面部少/无汗、面部潮红
臂丛
腋下为主,向上肢内侧放射的火灼样痛,夜间尤甚
声音嘶哑
喉返N
肿瘤/纵隔LN压迫
上腔V
阻塞综合征
头、面、上半身淤血水肿,颈部肿胀,颈V怒张,侧枝循环明显,患者常主诉【领口进行性变紧】
严重者皮肤暗紫,结膜充血、视力模糊、头痛头晕
吞咽困难
食管
可以起食管气管瘘,引起突发窒息或继发肺部感染
呼吸困难
大气道
吸气性呼吸困难、三凹征
胸膜疾病
胸痛
胸膜
按累及部位--疼痛分布区:
①胸膜附近:
不规则钝/隐痛,呼吸、咳嗽↑
②肋骨、脊柱:
有压痛点,持续,呼吸、咳嗽(-)
③肋间N:
累及N分布区
胸壁
胸水
渗出性、常血性,WBC/癌C↑、pH/G↓、标志物↑
三、胸外转移【3-10%,小细胞型多见,也可见于未分化癌】
CNS
ICP↑
头痛、恶心呕吐
脑功能障碍
精神异常/症状如性格改变、癫痫发作;
定向力/语言障碍、偏瘫/截瘫
小脑功能障碍、小脑皮质变性如眩晕、共济失调、复视等
脊髓功能障碍
下肢无力;
背痛;
肠道/膀胱功能障碍等
外周N障碍
外周神经病变、肌无力等
骨关节
骨痛、骨折
肋骨/椎骨/骨盆/四肢骨。
多为溶骨性。
血ALP、Ca↑
脊柱病变
局部压迫、阻塞症状【可为首发】☆病例1
关节腔积液
肘关节、膝关节等关节腔积液
腹部
胰腺炎
剧烈、反复发作的上腹痛等
肝
右上腹痛、食欲减退、肝大、黄疸、腹水、ALP/AST/LDH/TB↑
LN
锁骨上LN
位于前斜角肌区,固定、质硬、增大、增多、融合,无痛
腹腔
胃肠道、肾上腺、腹膜后LN等,无症状,依靠CT/PETCT/MRI
皮下转移
皮下结节,多位于躯干/头部
四、胸外非转移性症状【副癌综合征】:
1.肥大性肺性骨关节病:
(1)常见:
肺癌、支扩、脓胸;
肺转移癌【胸腺、子宫、前列腺转移】;
胸膜间皮瘤等
(2)发病机制:
①肺部病变,不能灭活/清除某种因子,引起特征性骨质、软组织增生
②慢性缺氧→血容量/RBC/Hb↑→组织相对性缺氧继发骨膜增生、骨化
③迷走神经冲动,致末端血管扩张
(3)临床表现:
杵状指、骨膜炎、骨关节疼痛和积液
(4)诊断:
胸部或其他脏器患病的同时伴有四肢骨关节疼痛,并发生骨膜下骨质增生。
对称性骨膜炎、关节炎和杵状指(趾)为本综合征主要表现
X线:
骨膜增厚、新骨形成;
γ-骨显像:
病变部位有核素浓聚
2.神经肌肉综合征【可为首发】【小细胞型多见】:
(1)皮质小脑/脊髓小脑变性;
(2)周围神经病变:
如吉兰巴雷综合征【最多见】
(3)重症肌无力、肌病:
如各种肌萎缩、lanbert-eaton综合征等
可能机制:
①肺癌引起自身免疫,胆碱能受体被攻击而清除;
②肿瘤分泌筒箭毒碱样物质,竞争性抑制ACh
3.异位内分泌综合征:
疾病
涉及激素
临床表现
异位促性腺激素
GnRH↑
男性轻度乳房发育、增生性骨关节病
库欣综合征
ACTH↑
色素沉着、肌萎缩、浮肿、高血压、高血/尿糖、低血K/代碱等
GC↑罕见
向心性肥胖、紫纹
SIADH
ADH↑
厌食、恶心呕吐、低钠(<135mmol/L)
低渗(<280mOsm/kg)
高钙血症
PTH相关蛋白↑
骨转移
轻:
口渴、多尿
重:
嗜睡/昏迷、恶心呕吐/便秘、消瘦、精神变化
类癌综合征
5-HT、BK、CAs
血管舒缓素等
面部、上肢潮红或水肿、瘙痒和感觉异常
胃肠蠕动增强,水样腹泻、心动过速、喘息
4.其他:
黑色棘皮症、皮肌炎、掌跖皮肤过度硬化症、硬皮症;
栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗出性贫血等
影像学检查及辅助检查:
1.胸片、CT、PET、SPECT、MRI:
中央型肺癌
周围型肺癌
常无异常
偶有支气管阻塞引起的肺不张、肺气肿、阻塞性肺炎
局限性小片状影,边缘不清,密度较淡
密度↑,圆形/类圆形,边缘分叶状,伴有脐凹、细毛刺
X线
管内型:
管腔内软组织密度肿块影,肿块轮廓可不光整
管壁型:
支气管管壁增厚,管腔不规则狭窄,腔内凹凸不平
管外型:
围绕支气管环形肿块影,外缘不规则,内缘环形狭窄。
外围肺组织内见结节影:
分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征
空泡征、钙质分布类型
CT
中晚期
①肺门区肿块
肿瘤本身/肿瘤+肿大LN
②倒“S”征【肺不张+肿块】
③继发阻塞性肺炎、肺脓肿
肺内圆形/类圆形/不规则肿块影
分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征
癌肿坏死与支气管相通后,表现为
厚壁、偏心、内缘不平空洞
平扫:
①肺门肿块
②支气管增厚、狭窄、闭塞
③阻塞性肺炎、肺不张
增强:
肿块CT值上升20HU以上
外围肺组织内见肿块:
以“分叶征”为主,可有空洞
肿块CT值上升20HU↑
①均匀强化,见于较小肿瘤
②外围强化,见于3-4.5cm病灶;
③不均匀强化,表现为结节状强化
肺泡细胞癌胸片:
孤立结节影型:
与周围型肺癌圆形病灶类似
弥漫小结节型:
两肺大小不等结节状播散病灶,边界清楚,密度高,逐渐增多、增大、融合。
有时可见支气管充气征
MRI:
明确肿瘤与大血管之间的关系。
有心脏起搏器者禁用,发现小病灶差
PET:
反应肿瘤侵袭性、生长速度,定性诊断,对肺泡细胞癌较差
SPECT:
肿瘤定位、定性、骨转移诊断
2.病理学:
(1)细胞学:
痰脱落细胞学、针吸细胞学、胸水
适用病灶
痰脱落细胞学
所有病灶尤其【中心型】
3次以上80%确诊
混有脓性分泌物可假阴性
针吸
细胞学
浅表LN
质硬、活动差的LN
局麻/不麻醉
经纤支镜
周围型病变
气管/支气管旁肿大LN或肿块
与TBLB合用诊断率95%
弥补活检钳不到粘膜下假阴性
经皮
靠近胸壁者
吸出细胞数少假阴性;
可能气胸
(2)内镜:
纤支镜、纵隔镜、胸腔镜
纤支镜
刷检、活检,d>
4cm者易于诊断。
并发症相对较少,但可出现喉痉挛、气胸、低氧血症、出血等
纵隔镜
对纵隔转移淋巴结进行评价和取活检
胸腔镜
确定胸腔积液、胸膜肿块的性质
(3)活检:
肺、胸膜、淋巴结、肝、骨髓
3.肿瘤标志物:
NSCLC:
组织多肽抗原TPA、癌胚抗原CEA、鳞癌抗原Acc-Ag等
SCLC:
神经元特异性烯醇化酶NSE、蛙皮素BN、CPK-BB、胃泌素GRP等
诊断:
1.危险因素:
①无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周,治疗无效;
②原有慢性呼吸道疾病【咳嗽性质改变】
③短期内持续或反复痰中带血或咯血且无其他原因可解释
④反复发作的同一部位肺炎,特别是肺段肺炎
⑤原因不明的肺脓肿,无中毒症状,无大量脓痰,无异物吸入史,抗炎治疗不显著
⑥原因不明的四肢关节疼痛、杵状指
⑦影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张
⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门影增大
⑨原有肺结核病灶已稳定而形态或性质发生改变
10无中毒症状的胸腔积液,尤其是呈血性进行性增加者
2.是否肺癌、什么类型、有无基因改变
3.PS评分:
0分:
活动自如,能无约束地进行发病前全部活动
1分:
体力活动受影响,但不用卧床,并能进行较轻/坐着做的工作
2分:
不用卧床,生活能自理,但不能工作,白天过半时间仍可行走坐立
3分:
生活部分自理,白天过半时间卧床/坐椅子上
4分:
完全丧失活动能力,生活完全不能自理,强迫卧床或坐椅子上
5分:
死亡
1.中心型肺癌与肺门淋巴结结核
中心型肺癌
肺门纵隔淋巴结结核
好发年龄
40岁以上男性
儿童、青年
刺激性剧烈干咳,有时咳血丝痰。
伴胸痛,部分患者表现全身无力、体重减轻等。
严重者出现呼吸困难
结核毒血症状,
阵发性痉挛双音性咳嗽,伴哮喘
痰中带血少见
胸片
部位
肺叶和肺段支气管内;
靠近纵隔部,右侧多,单组多
形状边缘
形状不规则
边缘多不规则,有毛刺、有切迹
形状规则,边缘多整齐
气管狭窄
内生性狭窄
外压性狭窄
肺不张
内生性阻塞性,“三角形致密影”
外压性,小儿中叶肺不张多见
侵犯血管
少/无,CT可见血管壁规则,血管周围脂肪层存在呈黑条状阴影
常侵犯
钙化
有
进展速度
快
慢
实验室检查
痰脱落细胞学、纤支镜、LN活检
痰检、PPD阳性
抗结核治疗
无效
有效
2.1周围型肺癌与结核球
结核球
肿块大小
>
5cm
3cm,有纤维包膜
任何部位
上叶尖后段、下叶背段
密度
较均匀,低于结核球
不均匀,密度高,可有钙化
洞壁
厚薄不一、内外缘均不光滑
较厚(2-5mm)、内外缘均光滑
深分叶征
有3个弧度以上,并有明显切迹
典型者有脐样切迹【向肺门方向凹陷】
波浪状分叶,较浅,无明显切迹
毛刺征
模糊毛糙,3-5mm的细短毛刺
可呈放射冠状
光滑,少有毛刺
病理基础:
癌C侵犯邻近支气管/血管/淋巴管,或增生的纤维带
胸膜凹陷征
为瘤内纤维化,伴胸膜肥厚
少见
空泡征
局限性肺泡细胞癌
病理:
肿瘤内部充气扩大的肺泡组织、细支气管及肿瘤坏死组织
卫星灶
2.2周围型肺癌与肺炎性肿块的CT诊断
CA
肺炎性肿块
见上
很少见,浅分叶
①炎性假瘤:
圆/椭圆,多数边缘光滑,伴胸膜增厚,可有钙化,无深分叶/毛刺征
②慢性肺脓肿:
为空洞或肿块,形态规则,可有液平,无深分叶,周围有纤维化、慢性炎症
③慢性肺炎:
长条状影或卫星灶,主要是因为邻近肺野的炎性反应
④球形肺炎:
肿块边缘模糊,灶周常有较多增粗、扭曲的血管影,为局部“充血征”
少数可见,
较粗、长、扭曲
很少见
炎性假瘤:
是炎性病变修复所致,其病理组织学基本病变是以浆细胞和淋巴细胞为主的多种细胞成分。
瘤体主要为肉芽肿和坏死物。
慢性肺脓肿:
空洞及周围纤维组织增生、炎症。
引流支气管完全阻塞时,脓液滞留干涸
慢性肺炎:
肺泡壁纤维母细胞增生,侵入肺泡腔内发展为纤维化,伴有慢性炎性细胞浸润。
肺泡间隔增厚,支气管粘膜慢性炎症,小叶支气管阻塞伴机化
球形肺炎:
病理基础是肺泡炎
3.弥漫型肺癌与急性粟粒性肺结核
弥漫型肺癌
粟粒型肺结核
患病年龄
中老年
年龄较轻
进行性呼吸困难【咯血多见】
结核毒血症状【可能不常见】
静态
大小不等、分布不均、密度较高
边界清楚的结节状播散病灶
大小、分布、密度三均匀
动态
进行性发展、增大
长时间无变化
大小
不一,多>
3mm
均匀,多<
分布
不均,中下肺为主,可相互融合
均匀【可有新旧病灶并存】
边缘
清晰、锐利
模糊
伴随征象
典型:
胸腔积液、肺门纵隔LN肿大
急性:
多无
弥散性肺泡癌:
常有肺实变、肺不张、支气管狭窄等
肺门纵隔、颈、锁骨下LN肿更常见
胸腔积液【可首发】、心包积液常见
胸膜肥厚少见
亚急性/慢性:
常有肺内增殖、纤维化、空洞等
胸腔积液、胸膜肥厚更常见
LN肿大少见
4.阻塞性肺炎与细菌性肺炎
阻塞性肺炎
细菌性肺炎
年龄
40岁↑多
40岁↓多
起病
缓慢为主【压迫气管,引流不畅,继发感染】
急骤为主
血痰
较多;
【肿瘤血管丰富、浸润生长】
较少
较多【挤压、累及胸膜】
发热
较少、低热【高龄、免疫反应差】
较多,高热
抗炎
仅少数暂时缓解
多数持续/进行性加剧
1-4周症状可消失不复发
血常规
WBC正常/轻度↑
【10-15】血沉↑↑
WBC显著↑【多>
15】
血沉↑可恢复
炎症影
相应肺段/叶片状模糊影,致密、不均匀
【多数阴影中央密度高,周围密度低】
【较单薄、均匀一致】
可跨段/叶/左右
肺容积
↓,表现为水平裂↑、支气管移动、横膈↑
无改变
肺门影
肺门阴影增浓、增大
菜花状/息肉状赘生物,活检(+)
(-)或炎症表现
5.癌性空洞、肺脓肿空洞、慢性结核性纤维空洞:
癌性空洞
肺脓肿空洞
结核空洞
形态
数量
单发,>
3cm多见
较大,规则/不规则
可形成多房空洞
早期可多发,后期可融合成大空洞
不等,<
圆/不规则/三角等
多发
厚壁、偏心
1.5cm者多为恶性
【增强:
洞壁明显强化】
厚壁,壁的密度低
薄壁、中心
好发
肺前上中部
上叶后段、双肺下叶
上叶尖后段
下叶背段
内外缘
外缘清楚锐利,形态不规则,分叶、毛刺
内缘多数凹凸不平,可见壁结节【钟乳石征】
内壁光滑整齐,可不规则,可有壁结节
周围炎性渗出
内壁光滑
周围有卫星灶
液平面
罕见,多为合并感染
多见,相对较大
少见,相对较小
肺霉菌病空洞:
单发/多发,薄壁/厚壁,内壁光滑/不平,空洞形态多样,部分可见空气新月征,外缘模糊,可有晕征
肺囊肿:
单发/多发,单腔/多腔,大小不等,通常内外壁光滑均匀,有反复感染史
6.癌性胸水与结核性胸膜炎胸水
(1)临床表现:
病因
咳嗽咯痰
人群
其他症状
结核性胸膜炎
有,随量↑缓解
干咳
青年
胸闷、气促等
炎症性积液
肝脓肿致胸水
肝区疼痛
恶性胸水
无/低
隐痛
刺激性干咳
消瘦、原发肿瘤症状
心衰性胸水
心功不全表现
(2)实验室检查:
共性:
细胞以淋巴为主。
特性:
色
pH
G
TG
TC
ADA
LDH
酶
癌性
血性
7.35
正常
多
少
↓多<
45
甚至<
20
↑
数十倍
NSE↑、淀粉酶↑
溶菌酶<
65ug/ml
结核
草黄/深黄少数淡红
7.30
↓
陈旧性多
↑多>
100
ACE↑
溶菌酶>
80ug/ml
癌胚抗原:
CEA>
1-15ug/L或胸水/血清CEA>
1
免疫学:
结核以CD4+ThC为主,癌性CD4+、CD4/CD8比值较结核低
癌性胸水IL-1β、2、sIL-2R、6、8、PDGF、IFN-γ、TNF↓且低于结核胸水
7.肺癌与肺部良性肿瘤
(1)肺错构瘤:
最常见肺部良性肿瘤,中老年多发,多无症状而体检时发现,少有咳嗽咯痰,周围型多见,软骨型最常见。
多位于胸膜下肺组织内,d多<
2.5cm
胸片:
孤立圆/椭圆肿块影,可有“爆米花”样钙化【沙砾-钙斑-不规则-爆米花】,特征性
CT:
边界清楚、光滑的圆形肿块影,脂肪成分【60%有】为特征性【-120~-40HU】可有特征性爆米花样钙化。
增强不明显,多<
20HU,多因软骨型血供差,也有个别强化明显
肿瘤形态呈圆形,可为浅分叶状,质硬韧,有完整包膜,结节内主要由软骨、平滑肌组织、纤维结缔组织构成。
软骨呈大理石纹形态
(2)支气管腺瘤:
生长缓慢,但可发生局部蔓延、淋巴道/血道转