病生考试案例及答案Word文档格式.docx

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患者以往身体健康。

体检：

体温37.5℃，呼吸20次/min，

脉搏110次/min，血压13.0/9.33kPa（100/70mmHg）.神志不清，口唇呈樱红色。

其他无异常发

现。

PaO212.6kPa,血氧容量10.8ml%,动脉血氧饱和度95%，HbCO30%。

入院后立

即吸O2，不久渐醒。

给予纠酸、补液等处理后，病情迅速好转。

请问：

1、致患者神志不清的原因是什么？

简述发生机制。

2、缺氧类型是什么？

有哪些血氧指标符合？

四、病例思考（发热）

病例一：

李×

×

，男，19岁，因“转移性右下腹痛1天”入院，有右下腹压痛，结肠充

气实验阳性，体温39.6℃,外周血中白细胞：

1.8×

1010/L，中性粒细胞比例：

81%。

患者无咳

嗽，咳痰，无胃、肠溃疡病史，无黄疸，无血尿、尿痛。

诊断为：

阑尾炎。

行阑尾切除物术。

术后病理检查：

阑尾充血水肿，表面有少量渗出物，镜检诊断为急性单纯性阑尾炎。

这是患

者入院后的体温曲线（首次记录时间为入院当日14：

00时，每隔12小时选取体温数值作图，

见图6-1）：

请回答以下问题：

1、患者的体温在手术切除阑尾后下降（图中体温记录点1—5），为什么？

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则

病例2：

王×

，女，50岁，因“月经过多3年，”到某医院妇科门诊就诊，诊断为“多

发性子宫肌瘤”，入院行“子宫次全切除手术”。

图6-2是患者住院后，手术前后的体温曲线

（首次记录时间为入院当日8：

00时，每隔12小时选取体温数值作图）。

1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常，为什么？

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则。

五、病例思考（应激）

病例：

患者，男，63岁，因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作1年多，以慢性胆

囊炎、胆石症诊断住院治疗。

既往无溃疡病史。

一般情况尚好，血压140/80mmHg，心

律68次/分，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及。

血常规Hb为13.4g/dl。

B型超

声波检查示胆囊壁毛糙、增厚，囊腔内可见结石阴影，胆总管增粗。

入院第3天作胆囊切除、

胆总管探查T形管引流，术中检查胃无病变，手术顺利。

术后第7天上午9时突觉心慌、眼

花，检查发现四肢厥冷，血压70/50mmHg,心率120次/min，律齐，T形引流管无血，初疑为

冠心病。

患者旋而出现柏油样便，血红蛋白下降至8.7g/dl。

经输血1800ml，胃内碱性药物间

断灌注，术后第10天出血停止。

最后痊愈出院。

（1）本例病人术后出现柏油样便，其原因是什么？

可能的发病机制如何？

（2）此时病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人体内发生了什么样的病理变

化，发病机制如何？

（3）治疗中为何要应用碱性药物？

六、病例思考（休克）

病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时就诊。

入院时神志恍惚，X

线片示骨盆线形骨折，腹腔穿刺有血液，血压8/5.3kPa（60/40mmHg）,脉博140次/min。

立即快

速输血600ml，给止痛剂，并行剖腹探查。

术中见肝脏破裂，腹腔内积血及血凝块共约2500ml。

术中血压一度降至零。

又给以快速输液及输全血1500ml。

术后输5%碳酸氢钠700ml。

由于病

人入院以来始终未见排尿，于是静脉注射呋塞米40ml，共3次。

4小时后，血压回升到12/8kPa（90/60mmHg），尿量增多。

次日病人稳定，血压逐步恢复正常。

1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。

2、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米？

七、病例思考（DIC）

患者男性，25岁，因急性黄疸性肝炎入院。

入院前10天，患者开始感到周身不适，乏力，

食欲减退，厌油，腹胀。

5天后上述症状加重，全身发黄而来院求治。

神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染，肝脏肿大，质软。

实验检查：

血红蛋白100g/L，

白细胞3.9×

109/L,血小板120×

109/L。

入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。

入院后第10

天，腹部及剑突下皮肤出现淤斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板50×

第11

天，血小板39×

109/L，凝血酶原时间30秒（正常对照15秒），纤维蛋白原定量2.4g/L,经输

血及激素治疗，并用肝素抗凝。

第13天，血小板32×

109/L，凝血酶原时间31秒，纤维蛋白

原1g/L，继续在肝素化基础上输血。

患者当日便血600ml以上，尿量不足400ml。

第14天，

血小板30×

109/L，凝血酶原时间29秒，纤维蛋白原1g/L，继续用肝素，输血，并加6-氨基

已酸，第15天，仍大量便血、呕血，血小板28×

109/L，凝血酶原时间28秒，纤维蛋白原

0.8g/L,3P试验阳性（++），尿量不足100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。

试分析：

1、患者显然发生了DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么？

2、患者的血小板计数为什么进行性减少？

凝血酶原时间为什么延长？

纤维蛋白原定量为

什么减少？

3P试验为什么阳性？

3、患者发生出血的原因和机制是什么？

4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么？

八、病例思考（缺血-再灌注损伤）

患者男，54岁，因胸闷、大汗1小时入急诊病房。

患者于当日上午7时30分突然

心慌、胸闷伴大汗，含服硝酸甘油不缓解，上午9时来诊。

血压0，意识淡漠，双肺无

异常，心率37次/min，律齐。

既往有高血压病史10年，否认冠心病史。

心电图示Ⅲ度房室

传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高10.0mV，V3R—V5R导联ST段抬高3.5—4.5mV，V1—V6

导联ST段下移6.0mV。

诊断：

急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。

给予阿托品、多巴

胺、低分子葡聚糖等治疗。

上午10时用尿激酶静脉溶栓。

10时40分出现阵性心室纤颤（室

颤），立即以300J除颤成功，至11时20分反复发生室性心动过速（室速）、室颤及阿-斯综

合征，其中持续时间最长达3分钟，共除颤7次（300J5次，360J2次），同时给予利多卡因、

小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。

11时30分症状消失，Ⅱ、Ⅲ、

aVF导联ST段回降至0.5mV，V3R—V5R导联ST段回降至基线，肌酸激酶同工酶CK-MB于发病

后6小时达最高峰（0.15）。

冠状动脉造影证实：

右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。

远端血管心肌梗死溶栓试验（TIMI）2—3级，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）发育纤细，

右冠优势型。

病人住院治疗22天康复出院。

（1）本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常？

为什么？

（2）如果该患者符合再灌注性心律失常诊断，其发病机制可能有哪些？

九、病例思考（心功能不全）

患者男，28岁，因活动后心悸、气促10余年，下肢浮肿反复发作2年，咳嗽1个月而入

院。

患者自幼起常感全身大关节酸痛。

中学阶段，每逢剧烈活动时即感心慌、气喘，休息可

缓解，且逐年加重。

曾去医院治疗，诊断为“风心病”。

近2年来，经常感到前胸部发闷，似

有阻塞感，夜里常不能平卧，并逐渐出现下肢浮肿，时轻时重。

近1个月来，常有发热，伴

咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。

体温37.8℃,呼吸26次/分，脉搏100次/分，血压14.7/10.6kPa（110/80mmHg）.

半卧位，面部及下肢浮肿，颈静脉怒张。

两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音。

心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，心音低钝，心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒

张中期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。

腹软，肝-颈静脉反流征阳性。

肝在肋下3cm，

质稍硬。

血沉60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×

1012/L,WBC8×

109/L,中性粒细胞0.08，抗

“O”625u，血Na+123mmol/L,血K+3.8mmol/L,其余化验正常。

心电图：

窦性心动速，P波增宽，

右室肥大。

胸片示：

心腰丰满，心脏呈梨型；

两肺纹理增多。

入院后积极抗感染，给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等

措施，开门见山情逐渐得到控制。

1、试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型，其发生机理如何？

2、患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解，这是为什麽？

3、本例患者出现了哪些水电解质代谢方面的异常，发生机理如何？

4、患者呼吸困难的表现形式属哪一种，发生机理如何？

十、病例思考（呼吸功能不全）

患者，女性，40岁。

四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折，伴有严重的肌肉损伤

及肌肉内出血。

治疗时，除给予止痛剂外，曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。

一天前晚上有

轻度发热，现突然感到呼吸困难。

体格检查：

病人血压为18/12kPa,心率110次/分，肺底部

可听到一些罗音与散在的喘鸣音。

血气分析：

PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。

肺量计检查：

每分通气量（V）为9.1L/min，肺泡通气量为（VA）为4.1L/min,为V的46%（正常应为60%-70%），

生理死腔为5L/min，为V的54%（正常为30%-40%）。

PaO2在呼吸室内空气时为13.3kPa,PA-aO2

为6.3kPa，怀疑有肺内血栓形成，于是作了进一步检查：

心排血量3.8L/min（正常为4.8L/min）,

肺动脉压8.7/6kPa（正常为1.6-3.7/0.4-1.7kPa）,肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。

请思考：

1.如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差（PA-aO2）增大?

2.为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症？

十一、病例思考（肝功能不全）

男性患者，55岁，3个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出

血。

近半月来腹胀加剧而入院。

既往有慢性肝炎史。

营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄

染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。

实验

室检查：

红细胞3×

1012/L（300万/mm3）,血红蛋白100g/L（10g/dl），血小板61×

109/L（6.1

万/mm3）,血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51umol/L（3mg/dl），血钾

3.2mmol/L（3.2mEq/L）,血浆白蛋白25g/L（2.5g/dl）,球蛋白40g/L（4.0g/dl）。

入院后给予腹

腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。

以后突然大量呕血，输库血100ml，抢救无效死亡。

1、该例的原发病是什么？

请说出诊断依据。

2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。

3、分析本例的凝血功能。

4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。

5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。

十二、病例思考（肾功能不全）

患者男性，30岁。

3年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部

酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，在某院治疗两月余，基本恢复

正常。

约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，任在该院治

疗。

好转出院后，血压持续升高，仍在该院治疗。

好转出院后，血压持续升高，需经常复降

压药，偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。

近1月来，全身水肿加重，伴气急入院。

入院体查：

全身可水肿，慢性病容，体温37.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血

压20/13.3kPa（150/100mmHg）。

心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下1cm。

24小

时尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白（++）。

血液检查：

红细胞2.54×

1012/L（2.54×

106/mm3）,

血红蛋白74g/L,血小板100×

109/L（10万/mm3）；

血浆蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白

22g/L;

血K+3.5mmol/L,Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L（100mg/gl）,肌酐1100μmmol/L（12.4mg/dl）,CO2-CP11.22mmol/L（25vol%）。

患者在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未

见好转。

在最后几天内，血NPN150mmol/L（210mg/dl）,血压22.6/14.6kPa（170/110mmHg）。

出现左侧胸痛，可听到心包磨擦音。

经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差，终于在住院后的

第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。

（1）病史中3年和1年前的两次发病与本次患病有无关系？

从肾功能不全

的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。

（2）就肾功能而言，本次入院时，应作何诊断？

有何根据？

住院后病情又

如何发展？

（3）整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化？

这些变化是如何引起

的？

《病理生理学》病案分析题答案

答：

1、出现低血钾、低血钠的原因为：

（1）由于长期利尿药的应用，抑制了髓袢升支对

Na+、Cl-的重吸收，进入远曲小管、集合管的NaCl增多，Na+-K+交换增加，尿的流量、流速

增加促使K+、Cl-的排出；

（2）同时脱水致血容量减少、醛固酮分泌增加促使K+的排出；

（3）

患者恶心、呕吐可从胃液中丢失K+；

（4）患者食欲不好、低盐饮食，钾和钠的摄入减少。

2、

（1）精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀等症状，提示与低血钾有关；

（2）理

由是低血钾引起神经肌肉的兴奋性降低，其机制是由于细胞外K+减少，使Em负值增大，Em—Et间距加大，即出现超极化阻滞状态，使神经肌肉的兴奋性降低。

中枢神经系统兴奋性降

低还与缺钾影响糖代谢，使ATP生成减少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有关。

（3）由于患者低

血钾，需要静脉补钾，在患病情况下补入的钾进入细胞内并达到分布平衡所需时间较正常时

要延长，因此宜补钾数日，一般要3—5日，有时甚至数周间断补充，才使缺钾逐步得到恢复。

3、患者可能合并酸碱平衡紊乱，原因是患者有呕吐（可丢失H+、K+），血清电解质检查：

[K+]为2.9mmol/L（正常为3.5—5.5mmol/L）,可能因丢失H+和低血钾引起代谢性碱中毒。

同时通

过补钾及葡萄糖盐水后病情好转也可说明。

此外，患者如持续性少尿、累及肾功能，也有可

能合并代谢性酸中毒。

病例一、

（1）仅根据pH值为7.40尚不能确定患者体内酸碱平衡的状况。

（2）根据病史判断患者体内有可能存在原发性的呼吸性酸中毒，血气分析结果证实确定

有PaCO2升高，且△PaCO2=67-40=27（mmHg）,提示体内有二氧化碳的潴留。

（3）根据代偿调节规律，呼吸性因素的原发改变可导致代谢性因素的继发改变，且代偿

调节的方向应一致，即PaCO2原发性升高，动脉血[HCO3-]理应继发性升高，而且若为单纯性

酸碱平衡紊乱，继发性升高值应在可预计的范围内。

根据代偿预计值公式：

△[HCO3-]=0.4×

△PaCO2±

3=0.4×

27±

3（mmol/L）,由此预计患者动脉血[HCO3-]的范围应为24+（0.4×

27）±

3（mmol/L）即在31.8—37.8（mmol/L）间。

但患者[HCO3-]的实测值为40mmol/L，超过预计范

围的上限。

表明体液中HCO3-提示患者体内除了存在呼吸性酸中毒外，还合并有代谢性碱中毒。

PaCO2的原发性升高使动脉血[HCO3-]继发性升高，代谢性碱中毒又促使[HCO3-]进一步升高，因

这后一种升高与PaCO2的升高分别使血液pH向相反方向改变，故患者血液pH值可显示正常。

1、导致患者神志不清的原因是通风不良的温室中原已有一定量的CO蓄积，为火炉

添煤时因煤不完全燃烧又产生的大量的CO，结果引起患者中毒。

机制：

CO与Hb的亲和力比

O2约大210倍，空气中CO过多时，血内形成大量碳氧血红蛋白，使Hb丧失携氧能力，致使血

氧含量下降。

CO还可抑制红细胞内糖酵解过程，使2，3-DPG生成减少，氧离曲线左移，氧合

红蛋白向组织释放O2也减少，从而导致患者严重缺氧致昏迷。

2、缺氧类型为血液性缺氧，本病例中，血氧容量为10.8ml%属明显降低，但动脉血氧分

压（12.6kPa）和血氧饱和度（95%）均属正常，符合血液性缺氧时血氧变化特点。

1、该患者手术后体温下降的可能原因：

发炎阑尾的切除。

另外，尚有机体对手术过程中

产生的坏死组织的物质的吸收而产生的吸收热，为非感性发热，一般不超过38.5℃。

即应考

虑到的是：

从图6-1中看到的实际上是阑尾炎导致发热过程的一个阶段，患者入院时已处在高

温持续期，同时叠加有手术造成的非感染性发热全过程。

2、参考问答题2和3。

并且发热原因要考虑到有来自阑尾的因素和手术过程中产生的坏

死组织的物质被机体吸收的因素。

本病例中去除病因起到了重要作用。

病例二：

子宫次全切除手术后的发热过程属非感染性发热，为手术后机体对坏死组织的吸收热。

请

参考病例一。

思考线索：

（1）本病人术后出现柏油样便的原因宜考虑应激性溃疡，这可能与病人因

外科手术发生应激反应，引起胃肠黏膜缺血、H+弥散至黏膜内使膜内pH明显下降而损伤黏

膜细胞等因素有关（见教学参考中图7-2）。

（2）病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快

说明病人发生了失血性休克，且接近失代偿期。

其发生机制与应激性溃疡发生后造成消化道

大出血，引起体内有效循环血量急剧减少，交感神经-肾上腺髓质系统强烈兴奋等机制有关。

（3）治疗中采用碱性药物胃内间断灌注，目的是针对应激性溃疡发生机制，通过中和胃酸

以减轻H+对黏膜的损伤，利于受损黏膜的修复。

1、本病例属失血性休克。

由于严重创伤造成短时间内大量失血（腹腔穿刺有血、X

线摄片示骨盆骨折、手术见腹腔积血2500ml）、加上剧烈疼痛引起体内交感-肾上腺髓质系统、

肾素-血管紧张素-醛固酮系统强烈兴奋，多种缩血管物质释放，使患者迅速进入休克早期。

但

由于失血量大及未能及时止血，机体的代偿反应难以达到暂时维持动脉血压和心脑的血供（动

脉平均压为50mmHg、舒张压仅40mmHg），因此很快就进入休克期（神志恍惚、未见排尿、

术中血压一度降至零、手术见腹腔积血2500ml相当于总血量的50%）。

2、治疗中使用碳酸氢钠溶液是为了纠正患者体内的代谢性酸中毒，此举有助于改善血管

壁平滑肌对血管活性物质的反应性，增强心肌的收缩力，降低升高的血钾浓度。

应用速尿促

进利尿，以排出血液中积聚的酸性及有毒代谢产物、降低血钾和防止发生严重的并发症。

1、DIC的病因：

肝炎病毒；

诱因：

急性黄疸性肝炎引起肝功能严重障碍；

发生机制（见

教材有关内容）。

2、血小板进行性减少是由于DIC发生发展过程中血小板消耗与聚集加剧所致。

凝血酶原

时间（Prothrombintime,PT）延长是由于纤维蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和X因子减少。

另外也可能受

FDP增加的影响。

PT是在受检血浆中加入组织凝血活酶（兔脑、胎盘等的浸出液）和适量Ca2+，

观察血浆凝固时间，主要检测外源性凝血途径的试验。

纤维蛋白原减少是由于进行性消耗过

多所致。

3P试验阳性是由于继发性纤溶亢进，纤溶酶降解纤维蛋白（原），FDP增多。

3、DIC发生出血的原因和机制（见教材）。

4、少尿、无尿的原因是由于DIC过程中微血栓形成累及肾脏，导致急性肾功能衰竭。

（1）本例病人入院后出现的室速、室颤可诊断为再灌注性心律失常。

因为患者入院后出

现的室性心律失常是在有效地施行了溶栓疗法后发生的。

此时，患者心脏受累心肌存在缺血-

再灌注过程。

（2）患者再灌注性心律失常的发病机制可能如下：

受累心肌缺血-再灌注过程中产生的

自由基和钙超载所造成的心肌损失及ATP减少使ATP敏感性钾通道激活等改变了心肌电生理

特性，如缺血-再灌注使纤颤阈降低及心肌电解质紊乱可导致心律失常的发生。

1、病因：

风心病[瓣膜狭窄和（或）关闭不全]。

依据：

（1）临床症状：

自幼起常感

全身大关节酸痛，既往“风心病”史；

（2）体征：

心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音

和舒张中期隆隆样杂音；

（3）辅助检查：

血沉60mm/h，WBC8×

109/L，中性粒细胞0.80，抗

“O”625U；

心腰丰满，心脏呈梨形。

机理：

房室瓣狭窄导致心室充盈不足而引起缺

血缺氧，瓣膜关闭不全引起容量负荷过度。

感染。

近1个月来，常有发热，伴咳嗽；

两肺

呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底闻及湿罗音；

109/L，

中性粒细胞0.80，抗“O”625U；

两肺纹理增多（4）经抗感染治疗病情缓解（机理

参见简答题第2题）。

类型：

重度/慢性/低输出量性/全心/舒张和收缩功能不全性心力衰竭。

（1）临床

症状：

近2年来，经常感到前胸部发闷，似有阻塞感，准备里常不能平卧，并逐渐出现下肢

浮肿，时轻时重。

近1个月来，常有发热，伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰，胸闷、气急加剧。

（2）体检：

两肺呼吸音粗，闻及散在干罗音，肺底

闻及湿罗音。

心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，