ICU吗啡镇静个案护理Word格式.docx
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治疗上以泰能联合拜复乐抗感染、扩冠、抗血小板、抗凝为主。
另外患者带状疱疹,且日前心肌受损,需持续镇痛,减少氧耗,予吗啡持续泵入,同时可扩张血管,改善心肌供血。
护理体检:
查体示:
T36.5℃P170次/份R22次/份BP74/47mmHg
血常规示:
白细胞计数:
18.08×
10^9/L、中性粒细胞比率:
91.5%、高敏C-反应蛋白9.00mg/L,血红蛋白:
111.0g/L、血小板计数:
124.0×
10^9/L
特殊治疗用药:
泰能联合拜复乐抗感染、安卓抗凝、多烯保肝、吗啡镇痛
现存护理问题及护理措施:
1.清理呼吸道无效:
考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱,排痰不畅、气管插管有关
⑴予患者床头抬高30-45°
侧卧位或平卧位,头偏向一侧,有利于呼吸道分泌物排出,
⑵气道内持续湿化
⑶按需吸痰
⑷使用呼吸机时,控制好湿化效果,建议37度,相对湿度100%,以更好的维持粘膜细胞完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,降低呼吸道感染的发生。
(5)每2小时翻身拍背吸痰一次,拍背时手握空拳,由内向外,由下往上进行叩击,以振动胸腔为宜,时间应持续3分钟以上已达到排痰的目的,注意避开带状疱疹大疱及破溃区。
(6)做好气囊管理,使用气囊测压表监测气囊压力,班班交接,松气囊吸痰,气囊放气需两人操作,病人取平卧位,先将口、鼻分泌物及囊上积液吸净,再由一人用注射器缓慢放气,另一人则在放松气囊同时吸出渗漏的分泌物,注意观察病人情况,氧和情况,使用呼吸机的病人,观察潮气量,以防病人通气量不足发生意外。
2.疼痛:
与疱疹病毒侵犯引发神经痛有关很好,但放在后面信息里,这里只写我们实际给他做的什么
(1)非药物疗法减轻疼痛:
①呼吸止痛法:
疼痛时深吸一口气,然后慢慢呼出,而后慢吸慢呼,呼吸时双目闭合,想像新鲜空气缓慢进入肺内;
②松弛止痛法:
松弛肌肉,如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等方法能减轻或阻断疼痛反应,起到止痛作用;
③转移止痛法:
可通过多种形式分散病人的注意力,起到减轻疼痛的作用,如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。
(2)患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)时,合理选择镇痛镇静药物:
疼痛评估:
语言评分法(verbalratingscale,VRS)、视觉模拟法(visualanaloguescale,VAS)、数字评分法(numeric
rating
scale,
NRS)、面部表情评分法(facespainscale,FPS)。
镇静镇痛评估:
Ramsay评分、Riker镇静、躁动评分(sedation-agitationscale,SAS)、肌肉活动评分法(motoractivityassessmentscale,MAAS)。
(3)镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护:
①呼吸功能:
可能引起药物向头侧扩散,从而导致延迟性呼吸抑制,此并发症难以预测,可导致二氧化碳储留并造成严重后果,深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱,影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除,增加肺部感染机会。
应加强呼吸功能监测。
②循环功能:
在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。
③消化功能:
抑制肠道蠕动导致便秘,并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。
可酌情使用缓泻药。
④代谢功能:
大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢,促进儿茶酚胺释放,增加肝糖原分解,使血糖升高;
应加强血糖监测和调控。
3.皮肤完整性受损:
与疱疹破溃有关
(1)应做好消毒隔离及病室的清洁卫生,为避免交叉感染,应减少探视及不必要的人员流动,为患者创造一个安静的休养环境。
(2)认真做好基础护理,保持床铺平整、清洁、干燥。
指导患者勤剪指甲,避免搔抓疱疹部位皮肤。
(3)对于小或疱壁松弛的水疱,应尽量保持疱壁的完整,让其自然吸收;
对于大或疱壁紧张的水疱,可用无菌注射器低位穿刺抽吸疱液;
对渗出较多的患者使用收敛的药物外涂或湿敷;
对于已结痂疱疹,嘱患者不随意剥离痂皮。
(4)脉息时采取健侧卧位,衣着应宽松柔软,避免摩擦,勤更换内衣,洗澡时水温不宜过高,不用碱性肥皂。
(5)要注意观察疱面皮肤有无感染情况发生。
如发生感染多表现为渗液较多、疼痛加剧,且感染区较非感染区更为红肿,应及时予抗生素治疗,进行创面换药。
(6)患者学流通力学稳定情况下,需及早开通肠内营养,加强营养支持。
(7)药物治疗
(8)中医拔罐治疗-原理
4、有出血的危险:
与抗凝治疗有关
熟悉Caprini评分,签署知情同意书,抗凝后要密切观察患者有无出血倾向,包括显性的隐形的,显性的如有无皮肤黏膜散在出血点、紫斑,牙龈出血,尿液、粪便、引流液的颜色改变等,隐形的如脑出血,要观察患者神志的改变,瞳孔的大小与光反射,如有异常及时通知医生,必要时相关检查确诊。
5、营养失调:
低于机体需要量,长期卧床,机体消耗增加有关
遵医嘱予患者使用肠内营养,控制输液速度,24小时匀速进入病人胃内,控制营养液温度,密切观察有无胃储留情况,发现异常及时汇报及时处理,胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。
凡呕吐出4~6小时以前摄入的食物,或空腹8小时以上,胃内残留量>
200ml者,表示有胃潴留存在。
持续泵入营养液过程中出现可汇报医生,与调慢输注滴速,或暂停输注。
6、口腔护理:
插管时冲洗,4-6小时口护一次,此患者口腔痰多余气道,既往有上额窦炎,甲硝锉冲洗口腔,后再擦洗,减少了异味,胃管从口腔插入,减轻额窦炎症状,减少口咽部细菌的定殖。
7、关注情志:
病程反复,需多与病人沟通,鼓励家属多关心病人,探视时间在允许情况下增加。
已解决了那些问题:
1.病人主诉疼痛好转
2.生命体征在正常范围
3.未出现出血
分析讨论--镇静镇痛管理
郑可可:
该患者,我们予以吗啡镇痛,镇痛的目的是1)减轻或消除患者躯体的不适感,减少伤害性刺激。
2)减少患者带状疱疹疼痛导致呼吸减弱,排痰不畅等症状,保证气道通畅,痰液的及时排除从而达到治疗坠积性肺炎的目的。
3)减轻患者焦虑、躁动、或谵妄。
4)降低交感神经系统过度兴奋,降低应激反应。
5)减少炎性损伤,调节免疫力功能。
金茜:
患者疼痛主诉明显,我们在非药物治疗方面,我们可通过多种形式分散病人的注意力,起到减轻疼痛的作用,如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。
陈美霞:
患者疼痛程度较重,一般非药物疗法减轻疼痛已经无效,我们选用了吗啡药物镇痛。
疼痛评估的方法有:
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行,但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。
VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。
当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下,常常不能主观表达疼痛的强度。
在此情况下,患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度,需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。
但是,这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。
刘爱琴:
需要注意的是在镇痛和镇静治疗之前,应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽可能采用如金茜上述所说的各种非药物手段(包括环境、心理、物理疗法等)祛除或减轻一切可能的影响因素。
张丽娟:
除此之外,吗啡药物使用后,我们应该加强生命体征监测。
①中枢神经系统:
吗啡作用于动眼神经核,会引起缩瞳。
注意每小时神瞳观察。
②呼吸功能:
吗啡具有亲水性的特点,其在中枢神经系统特别是脑脊液内的滞留时间延长,可能引起药物向头侧扩散,从而导致延迟性呼吸抑制,此并发症难以预测,可导致二氧化碳储留并造成严重后果,深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱,影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除,增加肺部感染机会。
我们应该做好湿化还要配合做到翻身拍背,体位保持在30-45°
,口腔护理至少每八小时1次,用银尔通,病人长期使用呼吸机辅助呼吸,也要预防VAP的发生。
插管时口腔护理一定要先冲洗再擦洗,此患者口腔痰多余气道,既往有上额窦炎,甲硝锉冲洗口腔,后再擦洗,减少了异味,胃管从口腔插入,减轻额窦炎症状。
③循环功能:
做好ART、CVP监测以及血管活性药物的使用。
④消化功能:
可酌情使用奥克保护胃黏膜,胃复安止吐,杜密克软化粪便。
⑤代谢功能:
镇痛镇静后我们要观察效果。
常见的镇静镇痛评估:
我们常用的是RASS评分。
得分
术语
特点
+4
好战的
好战的,暴力的,对医务人员有危险
+3
极度躁动不安
拔出气管插管或者导管;
躁动不安
+2
频繁的、无目的的动作,抵抗机械通气
+1
焦躁不安
焦急、忧虑但是没有好斗或者兴奋的行为
清醒和镇静
-1
嗜睡
不完全清醒,但是对声音刺激能保持持续的清醒(眼睛睁开并且接触>
10s)
-2
轻度镇静状态
对声音刺激短暂的清醒(眼睛睁开和接触<
-3
中度镇静状态
对声音刺激有动作或者睁眼(但是没有眼睛接触)
-4
深度镇静状态
对声音刺激没有反应,但是对身体/物理刺激有动作或者睁眼
-5
不能唤醒
对声音和身体/物理刺激没有反应
Richmonda躁动-镇静表(RASS)
李娇:
这个患者皮肤护理是个大问题,患者胸背部遍布疱疹大疱和破溃,我们可以从全身用药和局部治疗两个方面入手。
1)全身治疗:
西医:
激素类药:
强的松50mg/日,口服。
中医辨证选方:
①肝经湿热
治法:
清利湿热,解毒止痛。
方药:
龙胆泻肝汤加减:
龙胆草12g,栀子10g,黄芩10g,当归15g,板蓝根30g,元胡10g,泽泻12g,车前子(包)30g,生甘草10g。
水煎服,每日1剂,分2次服。
②.脾经湿盛
健脾化湿,解毒止痛。
除湿胃苓汤加减:
白术10g,陈皮12g,茯苓30g,厚朴10g,板蓝根15g,元胡10g,苡仁30g,泽泻10g,车前子(包)30g,生甘草6g。
水煎,每日1剂,分2次服。
③气滞血瘀
行气化瘀止痛,佐以解毒。
活血散瘀汤加减:
当归15g,白芍12g,丹参20g,元胡10g,板蓝根15g,柴胡10g,桃仁10g,红花6g,制乳设备6g,陈皮12g,川楝子10g。
2)局部外治法
①2%龙胆紫溶液外用;
②炉甘石洗剂外擦;
③复方地榆氧化锌油外用;
④5%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂,或40%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂。
0.1%疱疹净眼药水用于眼部带状疱疹。
中医:
①水泡者用雄黄解毒散(雄黄30g,寒水石30g,生白矾120g)加化毒散(黄连、乳香、没药、贝母各60g,天花粉、大黄、赤芍各120g,雄黄60g,甘草45g,牛黄12g,冰片15g)水调外用。
②新鲜马齿苋捣烂外用。
③轻度糜烂者用祛湿散(大黄面30g,黄芩面30g,寒水石面30g,青黛3g),植物油调用。
④黄柏30g,紫草20g,大黄15g,雄黄10g,白芷15g,冰片6g,白矾15g。
上药共为细末,用食醋调成糊状涂患处,每日3~4次。
肺癌证的中医辩证施护:
肺癌证是由于正气虚损,阴阳失调,邪毒乘虚入肺,邪滞于肺,导致肺脏功能失调,肺气郁滞,宣降失司,气机不利,血行受阻,津液失于输布,津聚为痰,痰凝气滞,瘀阻络脉,于是瘀毒胶结,日久形成肺部积块。
因此,肺癌是因虚而得病,因虚而致实,是一种全身属虚,局部属实的疾病。
肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见,实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。
1.正气内虚“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。
正气内虚,脏腑阴阳失调,是罹患肺癌的主要基础,此所谓“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。
年老体衰,慢性肺部疾患。
肺气耗损而不足;
或七情所伤,气逆气滞,升降失调;
或劳累过度,肺气、肺阴亏损,外邪乘虚而入,客邪留滞不去,气机不畅,终致肺部血行瘀滞,结而成块。
2.烟毒内蕴清代顾松园认为:
“烟为辛热之魁。
”长期吸烟,热灼津液,阴液内耗,致肺阴不足,气随阴亏,加之烟毒之气内蕴,羁留肺窍,阻塞气道,而致痰湿瘀血凝结,形成瘤块。
3.邪毒侵肺肺为娇脏,易受邪毒侵袭,如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等,致使肺气肃降失司,肺气郁滞不宣,进而血瘀不行,毒瘀互结,久而形成肿块。
4.痰湿聚肺脾为生痰之源、肺为贮痰之器。
脾主运化,脾虚运化失调,水谷精微不能生化输布,致湿聚生痰,留于肺脏;
或饮食不节,水湿痰浊内聚,痰贮肺络,肺气宣降失常,痰凝气滞,进而导致气血瘀阻,毒聚邪留,郁结胸中,肿块逐渐形成。
前沿信息:
非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’slymphoma,NHL)是恶性淋巴瘤的一大类型,是位于免疫系统的包括淋巴结,骨髓,脾脏和消化道的淋巴样细胞。
表现为浅表淋巴结肿大或形成结节肿块、体内深部淋巴结肿块、结外淋巴组织的增生和肿块等。
在中国恶性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占的比例远高于霍奇金病(HD:
①临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始,逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散。
原发于结外淋巴组织的少见。
②瘤组织成分多样,但都含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)。
R-S细胞来源于B淋巴细胞。
本病在欧美各国发病率高,在我国发病率较低。
)
主持者总结:
重症医学工作者应该时刻牢记,我们在抢救生命、治疗疾病的过程中,必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感,使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦,避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。
而在用药前,对ICU患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念,“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。
为此,需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。
对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础,是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。
要提升我们专科的知识,我们要选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。
而定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。
理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。
注:
1.查房目的要明确,注重查房的实效性,此次查房解决了哪些难题,总结好的经验及不足之处;
2.各种治疗、护理有具体,有针对性,有护理效果的观察记录;
3.查房应做好记录,科内存档一份(原件);
护理部参加的交护理部一份(多媒体及电子档记录)。