ICU吗啡镇静个案护理Word格式.docx

1、治疗上以泰能联合拜复乐抗感染、扩冠、抗血小板、抗凝为主。另外患者带状疱疹，且日前心肌受损，需持续镇痛，减少氧耗，予吗啡持续泵入，同时可扩张血管，改善心肌供血。护理体检：查体示：T36.5 P 170次/份 R 22次/份 BP 74/47mmHg血常规示：白细胞计数：18.08109/L、中性粒细胞比率：91.5%、高敏C-反应蛋白9.00mg/L，血红蛋白：111.0g/L、血小板计数：124.0109/L特殊治疗用药： 泰能联合拜复乐抗感染、安卓抗凝、多烯保肝、吗啡镇痛现存护理问题及护理措施：1.清理呼吸道无效：考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅、气管插管有关予患者床头抬高30-45

2、侧卧位或平卧位，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物排出，气道内持续湿化按需吸痰使用呼吸机时，控制好湿化效果，建议37度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。（5）每2小时翻身拍背吸痰一次，拍背时手握空拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间应持续3分钟以上已达到排痰的目的，注意避开带状疱疹大疱及破溃区。（6）做好气囊管理，使用气囊测压表监测气囊压力，班班交接，松气囊吸痰，气囊放气需两人操作，病人取平卧位，先将口、鼻分泌物及囊上积液吸净，再由一人用注射器缓慢放气，另一人则在放松气囊同时吸出渗漏的分泌物，注意观察病人情况，氧和情

3、况，使用呼吸机的病人，观察潮气量，以防病人通气量不足发生意外。2.疼痛：与疱疹病毒侵犯引发神经痛有关很好，但放在后面信息里，这里只写我们实际给他做的什么 （1）非药物疗法减轻疼痛：呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；松弛止痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。 （2）患者重度疼痛（疼痛程度6分）时，合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法（verbal rating scal

4、e,VRS）、视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）、数字评分法（numericratingscale,NRS）、面部表情评分法（faces pain scale, FPS）。镇静镇痛评估：Ramsay评分、Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）、肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）。 （3）镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护： 呼吸功能：可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力

5、减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。应加强呼吸功能监测。循环功能：在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。可酌情使用缓泻药。代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。3.皮肤完整性受损：与疱疹破溃有关 （1）应做好消毒隔离及病室的清洁卫生，为避免交叉感染，应减少探视及不必要的人员流动，为患者创造一个安静的休养环境。（2）认真做好基础护理，保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者勤剪指甲，避免搔抓疱疹部位皮肤。

6、（3）对于小或疱壁松弛的水疱，应尽量保持疱壁的完整，让其自然吸收;对于大或疱壁紧张的水疱，可用无菌注射器低位穿刺抽吸疱液;对渗出较多的患者使用收敛的药物外涂或湿敷;对于已结痂疱疹，嘱患者不随意剥离痂皮。 （4）脉息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦，勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥皂。 （5）要注意观察疱面皮肤有无感染情况发生。如发生感染多表现为渗液较多、疼痛加剧，且感染区较非感染区更为红肿，应及时予抗生素治疗，进行创面换药。 （6）患者学流通力学稳定情况下，需及早开通肠内营养，加强营养支持。 （7）药物治疗 （8）中医拔罐治疗-原理4、有出血的危险：与抗凝治疗有关熟悉Capr

7、ini评分，签署知情同意书，抗凝后要密切观察患者有无出血倾向，包括显性的隐形的，显性的如有无皮肤黏膜散在出血点、紫斑，牙龈出血，尿液、粪便、引流液的颜色改变等，隐形的如脑出血，要观察患者神志的改变，瞳孔的大小与光反射，如有异常及时通知医生，必要时相关检查确诊。5、营养失调：低于机体需要量，长期卧床，机体消耗增加有关 遵医嘱予患者使用肠内营养，控制输液速度，24小时匀速进入病人胃内，控制营养液温度，密切观察有无胃储留情况，发现异常及时汇报及时处理，胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。持续泵入

8、营养液过程中出现可汇报医生，与调慢输注滴速，或暂停输注。6、口腔护理：插管时冲洗，4-6小时口护一次，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状，减少口咽部细菌的定殖。7、关注情志：病程反复，需多与病人沟通，鼓励家属多关心病人，探视时间在允许情况下增加。已解决了那些问题：1.病人主诉疼痛好转2.生命体征在正常范围3.未出现出血分析讨论-镇静镇痛管理郑可可：该患者，我们予以吗啡镇痛，镇痛的目的是1）减轻或消除患者躯体的不适感，减少伤害性刺激。2）减少患者带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅等症状，保证气道通畅，痰液的及时排除从而达到治

9、疗坠积性肺炎的目的。3）减轻患者焦虑、躁动、或谵妄。4）降低交感神经系统过度兴奋，降低应激反应。5）减少炎性损伤，调节免疫力功能。金 茜：患者疼痛主诉明显，我们在非药物治疗方面，我们可通过多种形式分散病人的注意力，起到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。陈美霞：患者疼痛程度较重，一般非药物疗法减轻疼痛已经无效，我们选用了吗啡药物镇痛。疼痛评估的方法有：疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，患 者 的

10、 疼 痛 相 关 行 为 （ 运 动 、 面 部 表 情 和 姿 势 ） 与 生 理 指 标 （ 心 率 、 血 压 和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。刘爱琴：需要注意的是在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因,尽 可能 采 用 如 金 茜 上 述 所 说 的 各 种 非 药 物 手 段 （ 包 括 环 境 、 心 理 、 物 理 疗 法 等 ） 祛 除 或 减 轻 一 切可能的影响因素。张丽娟：除此之外，吗啡药物使用后，我们应该加强生命体征监测。中枢神经系统：吗啡作

11、用于动眼神经核，会引起缩瞳。注意每小时神瞳观察。呼吸功能：吗啡具有亲水性的特点，其在中枢神经系统特别是脑脊液内的滞留时间延长，可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。我们应该做好湿化还要配合做到翻身拍背，体位保持在30-45，口腔护理至少每八小时1次，用银尔通，病人长期使用呼吸机辅助呼吸，也要预防VAP的发生。插管时口腔护理一定要先冲洗再擦洗，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎

12、症状。循环功能：做好ART、CVP监测以及血管活性药物的使用。消化功能：可酌情使用奥克保护胃黏膜，胃复安止吐，杜密克软化粪便。代谢功能：镇痛镇静后我们要观察效果。常见的镇静镇痛评估：我们常用的是RASS评分。得分术语特点+4好战的好战的，暴力的，对医务人员有危险+3极度躁动不安拔出气管插管或者导管；躁动不安+2频繁的、无目的的动作，抵抗机械通气+1焦躁不安焦急、忧虑但是没有好斗或者兴奋的行为清醒和镇静-1嗜睡不完全清醒，但是对声音刺激能保持持续的清醒（眼睛睁开并且接触10s）-2轻度镇静状态对声音刺激短暂的清醒（眼睛睁开和接触-3中度镇静状态对声音刺激有动作或者睁眼（但是没有眼睛接触）-4深度

13、镇静状态对声音刺激没有反应，但是对身体/物理刺激有动作或者睁眼-5不能唤醒对声音和身体/物理刺激没有反应Richmonda躁动-镇静表（RASS）李 娇： 这个患者皮肤护理是个大问题，患者胸背部遍布疱疹大疱和破溃，我们可以从全身用药和局部治疗两个方面入手。1）全身治疗：西医：激素类药：强的松50mg/日，口服。中医辨证选方：肝经湿热治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g，栀子10g，黄芩10g，当归15g，板蓝根30g，元胡10g，泽泻12g，车前子（包）30g，生甘草10g。水煎服，每日1剂，分2次服。.脾经湿盛健脾化湿，解毒止痛。除湿胃苓汤加减：白术10g，陈皮12g

14、，茯苓30g，厚朴10g，板蓝根15g，元胡10g，苡仁30g，泽泻10g，车前子（包）30g，生甘草6g。水煎，每日1剂，分2次服。气滞血瘀行气化瘀止痛，佐以解毒。活血散瘀汤加减：当归15g，白芍12g，丹参20g，元胡10g，板蓝根15g，柴胡10g，桃仁10g，红花6g，制乳设备6g，陈皮12g，川楝子10g。 2）局部外治法2%龙胆紫溶液外用；炉甘石洗剂外擦；复方地榆氧化锌油外用；5%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂，或40%疱疹净二甲基亚矾溶液外涂。0.1%疱疹净眼药水用于眼部带状疱疹。中医：水泡者用雄黄解毒散（雄黄30g，寒水石30g，生白矾120g）加化毒散（黄连、乳香、没药、贝母各60

15、g，天花粉、大黄、赤芍各120g，雄黄60g，甘草45g，牛黄12g，冰片15g）水调外用。新鲜马齿苋捣烂外用。轻度糜烂者用祛湿散（大黄面30g，黄芩面30g，寒水石面30g，青黛3g），植物油调用。黄柏30g，紫草20g，大黄15g，雄黄10g，白芷15g，冰片6g，白矾15g。上药共为细末，用食醋调成糊状涂患处，每日34次。肺癌证的中医辩证施护：肺癌证是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气郁滞，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属

16、实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。1正气内虚 “正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患肺癌的主要基础，此所谓“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”。年老体衰，慢性肺部疾患。肺气耗损而不足；或七情所伤，气逆气滞，升降失调；或劳累过度，肺气、肺阴亏损，外邪乘虚而入，客邪留滞不去，气机不畅，终致肺部血行瘀滞，结而成块。 2烟毒内蕴 清代顾松园认为：“烟为辛热之魁。”长期吸烟，热灼津液，阴液内耗，致肺阴不足，气随阴亏，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，形成瘤块。 3邪毒侵肺 肺为娇脏，易受邪毒

17、侵袭，如工业废气、石棉、矿石粉尘、煤焦烟炱和放射性物质等，致使肺气肃降失司，肺气郁滞不宣，进而血瘀不行，毒瘀互结，久而形成肿块。 4痰湿聚肺 脾为生痰之源、肺为贮痰之器。脾主运化，脾虚运化失调，水谷精微不能生化输布，致湿聚生痰，留于肺脏；或饮食不节，水湿痰浊内聚，痰贮肺络，肺气宣降失常，痰凝气滞，进而导致气血瘀阻，毒聚邪留，郁结胸中，肿块逐渐形成。前沿信息: 非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkins lymphoma, NHL）是恶性淋巴瘤的一大类型，是位于免疫系统的包括淋巴结，骨髓，脾脏和消化道的淋巴样细胞。表现为浅表淋巴结肿大或形成结节肿块、体内深部淋巴结肿块、结外淋巴组织的增生和肿块等。

18、在中国恶性淋巴瘤中非霍奇金淋巴瘤所占的比例远高于霍奇金病（HD：临床上病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散。原发于结外淋巴组织的少见。瘤组织成分多样，但都含有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）。R-S细胞来源于B淋巴细胞。本病在欧美各国发病率高，在我国发病率较低。）主持者总结： 重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。而在用药前，对ICU患者的镇静和镇痛更加强调“适度”的概念，“过度”与“

19、不足”都可能给患者带来损害。为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛和镇静的基础，是合理、恰当镇痛和镇静治疗的保证。要提升我们专科的知识，我们要选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。 而定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。注：1.查房目的要明确，注重查房的实效性，此次查房解决了哪些难题，总结好的经验及不足之处；2.各种治疗、护理有具体，有针对性，有护理效果的观察记录；3.查房应做好记录，科内存档一份（原件）；护理部参加的交护理部一份（多媒体及电子档记录）。