科技成果评价委托书评价报告模板Word格式文档下载.docx
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成果符合国家法律、法规，不存在知识产权权益纠纷。
如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
委托方（签字/盖章）：
年月日
委托方申明
成果资料所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1.成果简介，包括技术指标、效益指标和风险指标等内容；
□2.法人证书复印件；
□3.专利复印件；
□4.标准复印件；
□5.软件著作权复印件；
□6.著作（书籍）封面复印件；
□7.论文复印件；
□8.查新报告复印件；
□9.论文（论著）被收录和被他人论文（论著）引用证明；
□10.产品检测报告（特殊行业提供行业相关证明材料）；
□11.国家法律法规要求的行业审批文件，及特殊要求的相关文件；
□12.应用证明复印件
□13.其它
AA
附录B
（资料性附录）
评价报告模板
报告编号：
□□□□□□□□□□
湖南省科学技术成果评价报告
（×
×
类）
评字〔×
〕第×
号
成果名称：
完成单位：
评价委托方：
委托日期：
年月日
评价形式：
评价机构：
评价完成日期：
×
二〇×
年制
撰写说明
一、报告格式说明。
本报告采用A4纸，左、右页边距为28mm，
上、下页边距为30mm。
每栏的大小，可随内容调整。
二、报告内容应当打印；
签字使用钢笔或者碳素笔。
三、“报告编号”的填写方法。
报告编号为十四位，左起第一、
二位为省、自治区、直辖市编码，第三、四位为评价机构编号，第五
至八位为公历年代号，第九、十位为成果类型，第十一至十四位为报
告序号，以上编号不足位的补零。
各省、自治区、直辖市的编码按
GB/T2260—1995规定填写。
四、成果类型：
分为基础研究类成果（01）、技术开发类成果（02）、社会公益类成果（03）和软科学类（04）四大类。
五、评价指标：
是指反映评价成果的特征指标。
六、主要文件和技术资料：
是指评价委托者向评价机构提交的主要文件和技术资料，以及评价机构在评价中的所依据的其他文件、技术资料和标准等。
七、评价机构对其做出的评价结论负责。
评价结论属咨询意见，供使用者参考。
在征得评价委托者和成果完成者同意后，评价结论、评价机构名称和评价咨询专家名单一般应以适当方式公开。
八、本报告中，凡是当事人约定认为无需填写的条款，在该条款填写的空白处划（/）表示。
科技成果基本情况
成果所属领域
单位名称
单位地址
评
价单位性质
委
托
项目负责人
方
通信地址
任务来源
应用行业大类
应用情况
研究起止时间
统一社会信用代码
主管部门
囗独立科研机构囗大专院校囗企业囗社团
囗个人囗其他
联系电话
E-mail
囗国家计划
囗省市计划
囗其他
囗农、林、牧、渔、水利
囗采矿业
囗制造业
囗电力、热力、燃
气及水生产和供应业
囗建筑业
囗批发和零售业
囗交通运输、仓储
和邮政业
囗住宿和餐饮业囗信息传输、软件和信息技术服务业
囗
金融业囗房地产业
囗租赁和商务服务业
囗科学研究和技术服务业
囗水利、环境和公共设施管理业
囗居民服务、修理和其他服务业
教育囗卫生和社会工作
囗文化、体育和娱乐业
囗公共管理、社会
保障和社会组织囗国际组织
囗已应用
囗未应用
（原因：
A-纯基础理论研究范畴B-无接产单位C-缺乏资
金D-技术不配套
E-工业性实验前成果
F-其它）
成果知识产权状况
转让范围囗允许出口囗限国内转让囗不转让
科研投资（万元）应用投资（万元）
国家投资国家投资
地方、部
地方、部门投资
门投资
其他单位
其他单位投资
投资
合计合计
成果已产生经济效益（万元）
产值
利润
税收
评价机构基本情况
统一社会信用
代码
邮编
委托评价要求方
式
根据委托单位要求，采用（囗会议/囗通讯）评价方式，对技术指标、效益指标和
风险指标进行评价。
评价基本过程陈述
本机构经审查评价委托方提交的相关资料，接受了委托要求，组织了X位专家对
该项目以（囗会议/囗通讯）评价的方式进行评价。
评价专家查阅了项目完成单位提
交的相关资料，并独立评价，形成咨询意见。
本机构以专家咨询意见为基础，出具此
报告。
科技成果简要技术说明及主要技术经济指标
（简要说明科技成果的任务来源、应用领域、技术原理、性能指标、与国内外同类技术比较、成果的创造性、先进性、推广应用的范围、条件和市场前景以及存在的问题等。
）
主要文件和技术资料目录
注：
包括申请成果评价必须提交的主要文件和技术资料
备注：
成
果
价
咨
询
专
家
组
名
单
序
评价委员
姓名
工作单位
职称
从事专业
签
号
会职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
主任委员
副主任委员
委员
评价指标和评分
一级指标二级指标评分
评价指标评分结果
不同成果类型指标内容参照对应成果类型评价指标体系
基本评价指标综合评分与评价结论
百分制综合评分：
评价结论：
主任委员：
副主任委员：
评价机构声明
我单位依据《中华人民共和国科学技术进步法》、《中华人民共和国促进科技成果
转化法》、《科学技术评价办法》（试行）和《科技评估管理暂行办法》，严格按照《科
技成果评价办法》（试行）的有关规定和要求，秉承客观、公正、独立的原则，聘请
同行专家对该项科技成果进行了评价。
评价结论以客观事实为依据，评价过程不存在
任何违反上述有关法律法规规定的情形。
我单位承诺对依据委托方提供的技术资料所做出的科技成果评价结论的客观性、
真实性和准确性负责，将严格按照上述有关规定和要求，认真履行作为评价机构的义
务并承担相应的责任。
科技成果评价结论不具有行政效能，仅属咨询性意见。
依据评价结论做出的决策
行为，其后果由行为决策者承担。
法定代表人/法人代表签字：
（盖章）
评价机构公章
科技成果完成单位情况
序号
完
详
细
通
信
位
称
地
址
主
要
研
制
人
员
性别
出生年月
技术职称
文化程
工
作
对成果创造性贡献
度
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