异常子宫出血诊断与治疗指南.pptx

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异常子宫出血诊断与治疗指南解读（AbnormalUterineBleeding,AUB）目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治制定原因国际世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究国内妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南制定目的引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”梳理AUB病因诊断治疗流程适用范围本指南限定于育龄期非妊娠妇女不包含青春发育前和绝经后出血需排除妊娠和产褥相关的出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血5目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d经期过短80ml月经过少5mlAUB分类按发病进程提出了新术语慢性AUB：

近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB急性AUB：

发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB分类按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUBAUB结构性原因结构性原因（PALMPALM）子宫内膜息肉（子宫内膜息肉（AUB-PAUB-P）子宫腺肌病（子宫腺肌病（AUB-AAUB-A）子宫肌瘤（子宫肌瘤（AUB-LAUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生（子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-MAUB-M）非结构性原因非结构性原因（COEINCOEIN）全身凝血功能障碍（全身凝血功能障碍（AUB-CAUB-C）排卵功能障碍型（排卵功能障碍型（AUB-OAUB-O）子宫内膜局部异常（子宫内膜局部异常（AUB-EAUB-E）医源性（医源性（AUB-IAUB-I）未分类（未分类（AUB-NAUB-N）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUBFertilSteril.2011;95（7）:

2204-8,2208.e1-3AUB病因诊断流程AUBAUB规范询问月经史规范询问月经史排除妊娠相关出血排除妊娠相关出血确定出血模式确定出血模式月经频发月经频发月经过多月经过多经期延长经期延长不规律月经不规律月经经间期出血经间期出血月经稀发月经稀发月经过少月经过少闭经闭经参见闭经指南参见闭经指南AUB病因诊断流程月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N+-目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治

（一）AUB-P（Polyp）临床表现及诊断临床表现：

子宫内膜息肉可单发或多发AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：

可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB（月经间期出血）：

指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。

按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:

569-81.

（一）AUB-P治疗观察随诊：

适用于息肉直径1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：

息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%10.0%）无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：

已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组：

宫腔镜电切手术（TCRP）组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；传统组112例，行传统刮宫术比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率临床合理用药,2014,7（8A）:

107-8组别传统组TCRP组例数112（%）108（%）手术时间（min）46.310.931.610.6*术中出血量（ml）63.523.139.616.2*手术一次性成功101（90.2）108（100.0）月经改善92（82.1）103（95.4）*术后并发症10（8.9）0#复发15（13.4）2（1.9）#注：

与传统组比较，*P0.05，#P0.01宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC或放置LNG-IUS对息肉复发的影响116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用COC（COC组），39例术后1个月放置LNG-IUS（LNG-IUS组），43例仅行宫腔镜手术切除息肉（对照组）1230%5%10%15%20%2.9%2.6%18.6%息肉复发率（%）P=0.013123100%80%60%40%20%0%97.4%100%18.6%少量月经者的比例（%）P=0.0001230306090120150129.71130.41124.84血红蛋白水平（g/L）*与对照组相比P0.05中国微创外科杂志,2013,13（3）:

249-51术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况

（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：

临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查确诊需病理检查临床表现：

子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。

多数患者有痛经

（二）AUB-A治疗药物治疗：

症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS近期无生育要求、子宫小于孕8周者可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用手术治疗：

无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗AUB-A有效性：

长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状作用机制：

通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达使用疗程：

可长期服用安全性：

使用前期可能存在激素相关不良反应临床应用：

可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发中华妇产科杂志,2013,48（3）：

233-6GnRH-a用于治疗AUB-A有效性：

可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1作用机制：

形成低雌激素环境，使子宫缩小2使用疗程：

一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药安全性：

低雌相关症状：

潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松临床应用：

有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。

近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21（10）:

620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:

3-253.MedPrincPract,2013;22:

4803LNG-IUS用于治疗AUB-A有效性：

可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1作用机制：

局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩使用疗程：

月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1安全性：

放置前期的出血模式改变，点滴出血可持续3-6个月临床应用：

适用于近期无生育需求者对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198（4）:

373.e1-7LNG-IUS用于治疗AUB-A12345050100150200250201.4310.958.459.0221.55月经失血图（PBAC）评分12345020406080100120140160180156.85127.17118.64128.84139.87*子宫体积（ml）*较LNG-IUS放置前P90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID:

非甾体抗炎药,LNGIUS:

左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:

复方口服避孕药,GnRHa:

促性腺激素释放激素类似物，SPRM:

选择性孕激素受体调节剂,MPA:

醋酸甲羟孕酮（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：

主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生少数为IMB，患者常有不孕常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：

对于年龄45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查有条件者首选宫腔镜直视下活检不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因（四）AUB-M治疗需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术对年轻、有生育要求的患者，可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫如内膜病变未逆转应继续增加剂量，36个月后再复查如内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗甲羟孕酮、甲地孕酮用于逆转非典型子宫内膜增生及子宫内膜癌I级GynecolOncol.2012Apr;125

（1）:

263-70*子宫内膜逆转疗效评价标准：

完全缓解：

病理学完全应答，组织学退化为正常子宫内膜，包括增殖、分泌不活动或萎缩的子宫内膜部分缓解：

病理学部分应答，组织学退化为单纯性或复杂性子宫内膜增生，但不伴非典型增生无反应：

治疗后内膜病变无变化病情进展：

复杂性非典型子宫内膜增生组织学恶变为子宫内膜癌，或I期1级子宫内膜癌组织学进展为更高级/期或需手术治疗123450%20%40%60%80%72.6%8.2%16.4%2.7%20.1%子宫内膜逆转*情况（%）一项荟萃分析，包含11项研究中的117例复杂性非典型子宫内膜增生患者及102例I期1级子宫内膜癌患者，服用甲羟孕酮或甲地孕酮至少6个月2011年6月正式发布AUBPALM-COEINP息肉A子宫腺肌症L子宫肌瘤M子宫内膜癌及不典型增生C凝血功能障碍O排卵障碍E内膜病变I医源性N未归类FertilSteril.2011;95（7）:

2204-8,2208.e1-3.（五）AUB-C临床表现及诊断临床表现：

病因包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异