医疗质量检查考核标准分值表Word格式.docx
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1、由科主任主持,时间自定。
2、应逐床查看病人,危重和疑难病例为重点。
二、每日早、夜查房:
1、应于每日交、接班后,由主治医师或值班医师主持。
2、以医疗处理为主。
三、查房记录:
(3分)
1、下级医师应如实记录上级医师对病情的分析及处理意见,要体现上级医师查房的指导作用。
2、上级医师要对查房记录进行审核并签名。
询问病人,抽查病历。
一、每周大查房缺一次扣科室2分。
二、查房记录不完善,每份扣1分。
未审核签名,每次扣1分。
三、上级医师查房未能体现指导作用,每次扣1分。
制度落实有力,病历记录100%体现制度落实情况的加2分/季度
疑
难
、
危
重
手
术
病
例
讨
论
一、凡疑难、危重病例(含新开展技术和大手术病例)应及时认真讨论,研究诊断,制定抢救及治疗方案。
二、上述讨论由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定记录于讨论本,经整理后摘要记入病历。
(2分)
三、若无上述范围病例,每月应根据本科情况,选择适当病例至少举行一次病案讨论。
查各种讨论记录本及病历。
一、未安排讨论一次扣科室1分。
二、讨论记录不规范扣科室1分。
三、讨论未记入病历中一份扣1分。
死
亡
一、由科主任或副主任医师及以上职称医师主持,医护人员参加。
涉及其他科室,应邀请有关科室共同讨论。
必要时须请医务科参加。
二、一般死亡病例应于一周内讨论,意外死亡病例须及时讨论。
尸检病例二周内讨论。
(1分)
三、作好讨论记录,并由主治医师以上人员签字;
意外死亡病例应由科主任签字。
查死亡病例讨论记录本及病历。
一、无正当理由未进行讨论者扣2分。
二、被涉及科室未按邀请参加,一次扣2分。
三、讨论记录不规范扣1分。
审
批
一、住院病人一、二、三类手术均须按规定由经治医师书写术前小结或术前讨论。
二、各级医师应执行《手术分级和批准权限》的规定,认真审核,由审批人签名。
三、重大手术、新开展手术由经治医师写出申请。
科主任签字报医务科,业务院长审批。
抽查手术病历。
一、1份未写术前小结或术前讨论扣1分(急诊病历除外)。
二、无手术审批人签字,1份扣2分。
三、重大手术、新开展手术未经审批扣5分,责任由科室承担。
院
内
外
会
诊
一、科内会诊:
由科主任主持,经治医师做好会诊记录。
二、科间会诊:
由经治医师填写会诊申请单,上级医师签名,被邀科室在24小时内完成会诊,将会诊意见按规定记录于病程记录中并签名。
三、急诊会诊:
以电话通知,院内急会诊到位时间<
10分钟。
四、院内会诊:
由科主任主持,医务科参加,经治医师做好会诊记录。
五、院外会诊:
经治医师做好会诊记录,经整理后记入病历,并经上级医师审核签名。
(4分)
查病历及会诊记录本。
了解其它科室反映。
一、未完成会诊一次扣2分。
二、未按规定作记录一次扣2分。
三、院内急会诊不及时一次扣2分。
疗
安
全
一、认真执行各种查对制度和保护性医疗制度等,凡发现缺陷应如实记录。
二、加强缺陷管理,出现问题及时处理,发生重大医疗过失行为或医疗事故时,在积极采取医疗救治措施的同时应及时向医务科报告。
三、加强医患沟通,落实知情告知,必要时签署知情告知(同意)书。
四、传染病及时报告。
(共4分)
查病历、差错事故登记本、传染病报告。
一、缺陷无登记扣1分。
二、一般差错未及时处理扣1分。
三、未告知或未签署知情告知(同意)书,每次扣1分。
五、传染病每漏报、迟报一次扣2分。
质
量
管
理
一、制定科质量管理方案,定期进行质量检查。
二、科室每月有医疗质量自查分析小结及改进措施。
三、病历书写符合要求,按时完成各项诊疗记录。
四、门诊就诊病人、住院病人登记项目齐全、完整。
五、严格执行本科室《疾病诊疗规范》并定期优化改进。
六、诊断依据充分。
(共10分)
查质量管理方案;
查质量检查记录;
查质量管理小组工作记录本(质控本);
查现病历。
一、无质量管理方案扣2分。
二、未定期进行质量检查扣1分。
三、对存在问题未采取措施扣1分。
四、登记每缺一项扣1分,内容不完整扣1分。
五、科室质控员病历质量控制不合格,科室病历经总质控审核合格率每降2%扣1分。
病历质量管理,科室能积极配合病案部门,及时改正完善病历加2分/月。
病房中医治疗率达到70%加2分/月
急
服从医疗行政管理,积极完成领导布置的各项救护任务。
了解科室管理和任务落实情况。
未召开科务会一次扣科室2分。
严格执行首诊负责制,接诊迅速,抢救及时,不得以任何理由推诿病人。
了解病人情况;
查看抢救记录。
延误抢救时机或推诿病人不得分。
受到表扬加分(祥见后)
急诊抢救、留观病人,均应书写完整的抢救(留观)病历,非抢救、留观病人应书写门诊病历。
查急诊登记及病历。
未写病历每例扣2分。
记录不及时、记录不规范每处扣1分。
一、认真执行保护性医疗制度以防差错事故的发生。
二、加强医患沟通,落实知情告知,必要时签署知情告知(同意)书。
三、传染病及时报告。
二、一般差错未及时处理扣2分。
四、传染病每漏报、迟报一次扣2分。
认真执行疑难、危重病例、死亡病例讨论制度,总结经验教训,提高医疗质量。
查各种讨论记录或病历。
一、未安排讨论一次扣科室2分。
二、讨论记录不规范扣科室2分。
三、讨论未记入病历中一份扣2分。
医护人员必须熟练掌握心肺复苏和生命支持技术,掌握各科常见急症病人的急救程序,并积极进行维持生命体征抢救,不得以专业分工为由延误抢救时机。
考核医务人员掌握操作程序和现场抢救能力。
掌握不熟练每人每次扣5分;
任何理由延误抢救时机不得分。
造成后果按相关规定处理。
现场抢救,有条不紊,参与人员能积极主动,互相配合确保抢救成功加5分。
认真执行值班制度,交接班制度。
查值班在岗情况;
查交接班记录。
麻
醉
了解任务完成情况。
严格执行各项规章制度,各种记录完整准备及时。
查看各种记录。
记录缺一种扣2分。
记录不完整缺一项扣1分。
严格执行麻醉前访视和术后随访制度,重大手术要参加术前讨论。
查看有关记录;
询问陪侍人及病房医生。
一次做不到扣1分。
严格执行技术操作规程,麻醉过程不擅离职守,严密观察,认真记录,随时处理各种险情,确保病人安全。
不定期抽查,查看麻醉记录单。
违犯操作规程不得分。
麻醉记录单填写符合要求,内容完整,清楚。
查麻醉记录单。
一份不合格扣1分。
麻醉、急救药品及剧毒药品要固定品种、数量,专柜、专人保管,用后及时补充。
查药品及登记本。
不符合要求一项不得分。
严格执行各种查对制度,加强缺陷管理,发现问题及时处理;
加强医患沟通,落实知情告知,必要时签署知情告知(同意)书。
不定期抽查,查差错事故登记、病历。
一、缺陷无登记扣2分。
三、未告知或未签署知情告知(同意)书,每次扣2分。
放
射
了解完成任务情况。
查医疗统计。
科务会缺一次扣2分。
各级人员坚守岗位,分工明确,密切协作,执行集体阅片制度,对疑难病例应进行认真讨论。
不定期抽查。
查疑难病例讨论记录本。
集体阅片执行不好一次扣1分。
查病历。
未告知或未签署知情告知(同意)书,每次扣2分。
报告单书写规范,字迹清楚,诊断确切。
抽查报告单。
报告单不合格每份扣1分。
报告单100%合格加2分
各种检查申请单保存完整(10分)
查资料。
保管不善,丢失1份扣1分。
检
验
落实科主任负责制,定期布置检查工作。
查科务会记录本。
未按时召开科务会每次扣2分。
1、制度健全,职责明确,坚守工作岗位。
2、加强医患沟通,落实知情告知,必要时签署知情告知(同意)书。
看各项制度。
1、制度不健全扣2分
2、未告知或未签署知情告知(同意)书,每次扣2分。
物品摆放整齐,标志明确,各项操作符合要求,有严格的质控制度。
物品摆放及操作不符合要求扣1分。
标本收集,准确无误,处理及时,有查对制度,无标本丢失。
标本处理不及时扣5分。
丢失标本不得分。
检验报告及时准确,各项报告均需建立原始登记备查,对可疑报告主动和临床联系。
查登记本及检验报告本。
无登记扣1分,报告单不合要求每张扣1分。
严格执行临床输血各项管理制度,发放血液要严格查对。
查各种登记、记录本。
未查对或无登记记录,发错血不得分造成不良后果按有关规定处罚。
功
能
(15分)
查看科务会记录。
科务会缺一次扣2分。
坚守岗位,密切协作,严格执行各项质量管理制度。
报告及时,准确,书写规范,各项检查要有原始登记。
了解科室及病人情况,查报告单及各种登记。
延误检查每次扣5分。
报告单书写不符合要求每份扣2分。
一、操作不符合要求每次扣1分。
二、未告知或未签署知情告知(同意)书,每次扣2分。
药
剂
缺一次扣2分
做好药品供应,保证药品质量,做好新药介绍。
抽查。
不符合要求每项、次、种扣5分。
能够及时了解临床需求,保障临床供应加5分/季度
毒、麻、剧、精神药品实行“专人、专方、专柜、专帐、专册”管理,抗生素合理使用。
不符合要求不得分
抗生素使用不合理每方扣1分
严格执行各项管理、查对制度,做好处方统计归类。
处方调剂不符合要求,每方扣1分,无原因造成药品过期发现一次扣5分。
一、抢救用药优先投放,坚守岗位,杜绝差错事故。
了解科室反映。
查差错事故登记。
一、抢救药品投放不及时不得分,
二、缺陷无登记扣1分。
定期检查处方,定期进行处方点评,有记录,有反馈。
处方合格率大于95%,划价准确率大于95%,处方出门差错率小于1/万,汤药处方称量误差小于土5%。
一项不达要求扣5分。
经过处方点评,使医院处方合格率得到明显提升加5分/季度
医疗质量考核标准(总篇)共45分
技
注重医疗安全,提升医疗服务能力和质量(20分)
1、随时抽查各门诊及科室
2、查看患者投诉记录
1、脱岗、旷工检查一次扣2分,
2、请假未明确标示致患者不满的一次扣2分,
3、服务态度差工作时间与患者发生争执扣10分(不计原因)
4、患者有效投诉一次不得分
5、发生重大医疗过失或医疗事故引发医疗纠纷按有关规定处理。
受到患者公开表扬(表扬信、锦旗、牌匾等)加5分/次
门诊病历和处方合格率(10分)
随时查门诊病历、处方
病历不合格发现一份扣1分,
处方不合格发现一份扣1分
门诊病历和处方合格率达到100%加5分/季度
积极承担并圆满完成医学院校教学任务和进修生带教任务。
进修、实习人员,科室有专人管理,且有带教计划,并组织实施。
查带教计划等资料、记录
无带教计划扣1分;
无带教记录扣1分。
严格病历书写的管理,对进修、实习生书写的病历、病程及各种记录带教老师要认真修改并签字。
各项操作、示教严格、规范。
抽查病历。
并查技术操作。
带教老师病历修改不认真、无签字每处扣1分。
实习生科室实习结束时要进行出科考试,并认真负责,实事求是写出鉴定。
抽查实习生
对于实习生反映不负责任的带教老师,经医院核实后不得分。
对于实习生反映优秀的带教老师,加2分。
坚持每周一次的业务学习,按时参加医院业务学习讲座。
查业务学习记录、教案及笔记;
查参加医院学习人员。
科内学习缺一次扣1分。
医院组织学习缺一人扣1分。
继续教育一人不合格扣1分。
全员参加加1分,
积极配合临床开展新项目,为临床提供可靠的诊断依据。
了解各科室。
不主动扣1分。
能够积极配合临床科室工作加2分,开展新技术加5分,
论文在国家级刊物发表加2分,省级加1分。