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负责人：

附表4

立案申请表

（）立申[]号

联系方式：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________

_______________________________________________________的规定，申请予以立案。

________________________________________，本案自年月

日起立案，由、、承办。

附表5

调查笔录

第页共页

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

调查地点：

被调查人：

___________性别：

__职务：

被调查人工作单位：

__________________________被调查人联系方式：

被调查人地址：

调查人：

、记录人：

监督检查类别：

调查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员

执法证件名称、编号是：

我们依法向你调查有

关问题，请予配合。

调查记录：

被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；

调查人应在笔录终了处签字。

被调查人签字：

附表6

现场检查笔录

第页共页

被检查单位（人）：

检查现场：

法定代表人（负责人）：

____________________________联系方式：

检查人：

检查时间：

年月日时分至时分

我们是的执法人员、

我们依法就有关问题，进行

现场检查，请予配合。

现场检查记录：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。

被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；

检查人应在笔录终了处签字。

被检查人：

附表7

先行登记保存物品审批表

（）登保审[]号

法定代表人（负责人）：

先行登记保存物品种类：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有

关物品予以登记保存。

保存地点：

保存条件：

承办人：

__________、__________

附表8

先行登记保存物品通知书

（）登保通[]号

____________________________：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你（单位）

的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。

未经本局批准，不得使用、

销毁或者转移。

保存地点：

先行登记保存物品清单

（公章）

本通知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

附表9

中华人民共和国药品监督行政执法文书

查封（扣押）审批表

（）查扣审［］号

法定代表人（负责人）：

联系方式：

根据规定，

该单位（人）违法，拟予以查封（扣押）。

查封

（扣押）期限拟从年月日至年月日。

查封（扣押）物品保存地点：

查封（扣押）物品保存条件：

根据《中华人民共和国行政强制法》第十九条，需要紧急采取查封（扣押）措施、补办批准手续的说明：

、

年月日

主管领导：

年月日

附表10

查封（扣押）决定书

（）查扣决［］号

根据

规定，你（单位）可能危害人体健康，决定予以查封（扣押）。

查封（扣押）期限从年月日至年月日。

我局将于查封（扣押）期限内作出处理决定（需要延长查封（扣押）期限的，我局将根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条之规定另行作出决定并告知）。

在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。

你（单位）可以对本决定进行陈述和申辩。

如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向申请行政复议或3个月内向法院起诉。

附：

查封（扣押）物品清单

（公章）

年月日

本决定书于年月日时分收到。

接收人签字：

_____

执法人员签字：

注：

本文书一式二联，第一联由药品监督管理部门存档，第二联交当事人。

附表11

X

药

品

监

督

管

理

局

封

条

年

月

日

（盖章）

附表12

（）物品清单

地址：

品名

生产厂家

规格

批号

数量

单价

包装

备注

上述物品品种、数量经核对无误：

当事人签字（或盖章）：

执法人员签字：

、

年月日年月日

此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（）中注明具体使用项目。

附表13

立案通知书

（）立案通［］号

经初步调查（检验）你（单位）的行为，涉嫌违反了的规定，决定对你（单位）立案调查。

特此通知。

附表14

解除先行登记保存物品通知书

（）解保通[]号

__________________________________：

我局于年月日，以《先行登记保存物品通知书》{（）登保通

〔〕号}中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部（或

部分）解除登记保存。

附件：

解除先行登记保存物品清单

本通知书于年月日时分收到。

附表15

解除查封（扣押）决定书

（）解扣决［］号

我局于年月日，以号《查封（扣押）决定书》对《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第项之规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。

附：

解除查封（扣押）物品清单

（公章）

本决定书已于年月日时分收到。

附表16

案件合议记录

合议时间：

主持人：

地点：

合议人员：

承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：

讨论记录：

合议意见：

主持人签字：

合议人员签字：

记录人签字：

附表17

撤案申请表

（）撤申[]号

立案时间：

案情调查摘要：

撤案理由：

审核意见：

审批意见：

机构负责人：

主管领导：

年月日年月日

附表18

行政处罚事先告知书

（）罚先告[]号

___________________________________：

你（单位）

的行为，

违反了的规定。

依据的

规定，我局拟对你（单位）进行

的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在

年月日之前到进

行陈述和申辩。

逾期视为放弃陈述和申辩。

特此告知。

本告知书已于年月日时分收到。

接收人签字：

附表19

陈述申辩笔录

第页共页

陈述、申辩人：

陈述和申辩时间：

年月日时分至时分

陈述和申辩地点：

承办人：

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签字：

承办人签字：

______年月日______年月日

附表20

行政处罚审批表

主要违法事实：

该单位（人）上述行为违反了

的规定，

依据

的规定，经合

议，建议给予以下行政处罚：

案件承办人：

附表21

重大案件集体讨论记录

讨论时间：

地点：

主持人：

汇报人：

记录人：

参加人：

主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见）：

讨论决定：

参加人员签字：

附表22

行政处罚决定书

（）行罚[]号

被处罚单位（人）：

地址（住址）：

性别年龄：

职务：

经查，你单位有下列违法事实：

有关证据：

违反法律、法规、规章的条、款、项、目：

处罚决定：

请在接到本处罚决定书之日起15日内到_______________________________银行缴纳罚没

款。

逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。

逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。

如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向

_________________________申请行政复议或3个月内向_______________________法院起诉。

（公章）

年月日

本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位（人）、必要时交人民法院强制执行。

附表23

没收物品凭证

（）没物[]号

______________________________地址：

执行机关：

根据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}的决定，对你（单位）的

涉案物品执行没收。

没收物品清单

本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。

附表24

没收物品处理审批表

（）没处审[]号

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十三条规定，建议对

单位（或个人）依据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}没收的物品做销毁□移交□上交□拍卖□等处理。

物品名称

没收时间

没收数量

折合金额

拟处理方式

负责人：

附表25

没收物品处理清单

（）没处[]号

根据《行政处罚决定书》{（）行罚[]号}

地址：

电话：

执行处置单位：

电话：

没收物品处理情况明细表

物品名称

单位

处理方式

地点

经办人

备注

特邀参加人签字：

承办人签字：

年月日年月日

此文书共二联，第一联存档，第二联备查。

附表26

责令改正通知书

（）责改通[]号

_________________________________________________：

你（单位）

的行为，

违反了

的规定。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条之规定，责令你（单位）于年

月日前改正。

改正内容及要求如下：

本文书一式二联，第一联存挡，第二联交当事人。

附表27

听证告知书

（）听告[]号

：

你（单位）的行为，

违反了的规定。

依据的规

定，拟对你（单位）进行

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你（单位）有权要求举行

听证。

如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。

逾期视为放弃听证权利。

机关地址：

_________________________________邮政编码：

联系电话：

_________________________________联系人：

本告知书已于______年___月___日___时___分收到。

___________

本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。

附表28

听证通知书

（）听通[]号

根据你（单位）提出的听证要求，本局决定于______年月日时分，在

举行听证。

请你（单位）

法定代表人或委托代理人准时出席。

不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视

为放弃听证权利。

委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。

本案听证主持人书记员：

_______________

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，

可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。

本局地址：

___________________________________邮政编码：

___________________________________联系人：

（公章）年月日

本通知书已于______年___月___日时分收到。

__________

附表29

听证笔录

_________性别：

___年龄：

工作单位：

委托代理人：

__________性别：

___职务：

___联系方式：

__________________________地址：

科室：

_____________职务：

_____________

科室：

听证主持人：

____________________________书记员：

听证时间：

______年___月___日___时___分至时___分

听证方式：

____________________________

记录：

听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。

案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。

当事人或委托代理人签字：

附表30

听证意见书

年月日时分至时分

听证方式：

案件基本情况：

案件承办人主要意见：

当事人主要理由：