附表1Word格式.docx

1、 负责人：附表4立 案 申 请 表 （ ） 立申 号 联系方式：案情摘要： 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了_的规定，申请予以立案。_，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。附表5调 查 笔 录 第 页共 页调查地点： 被调查人：_性别：_ 职务：被调查人工作单位：_被调查人联系方式：被调查人地址：调查人： 、 记录人： 监督检查类别：调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 我们是 的执法人员 执法证件名称、编号是： 我们依法向你调查 有关问题，请予配合。调查记录：被调查人在调查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。

2、被调查人签字：附表6现场检查笔录 第 页共 页被检查单位（人）：检查现场：法定代表人（负责人）：_联系方式：检查人：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分我们是 的执法人员 、 我们依法就 有关问题，进行现场检查，请予配合。 现场检查记录：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。被检查人：附表7先行登记保存物品审批表 （ ） 登保审 号 法定代表人（负责人）：先行登记保存物品种类： 根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有关物品予以登记保存

3、。 保存地点：保存条件： 承办人： _ 、 _ 附表8先行登记保存物品通知书 （ ） 登保通 号 _： 根据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，我局决定对你（单位）的有关物品（见先行登记保存物品清单）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、销毁或者转移。保存地点：先行登记保存物品清单 （公 章）本通知书已于 年 月 日 时 分收到。 接收人签字：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。附表9中华人民共和国药品监督行政执法文书 查封（扣押）审批表 （ ） 查扣审 号 法定代表人（负责人）： 联系方式： 根据 规定，该单位（人）违法 ，拟予以查封（扣押）。查封（扣押）期限拟从 年 月

4、日至 年 月 日。查封（扣押）物品保存地点：查封（扣押）物品保存条件：根据中华人民共和国行政强制法第十九条，需要紧急采取查封（扣押）措施、补办批准手续的说明： 、 年 月 日 主管领导： 年 月 日附表10查封（扣押）决定书 （ ） 查扣决 号 根据规定，你（单位） 可能危害人体健康，决定予以查封（扣押）。查封（扣押）期限从 年 月 日至 年 月 日。我局将于查封（扣押）期限内作出处理决定（需要延长查封（扣押）期限的，我局将根据中华人民共和国行政强制法第二十五条之规定另行作出决定并告知）。在查封（扣押）期间，未经本局批准，不得擅自使用、销毁或者转移。 你（单位）可以对本决定进行陈述和申辩。 如

5、不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向 申请行政复议或3个月内向 法院起诉。附：查封（扣押）物品清单 （公 章） 年 月 日本决定书于 年 月 日 时 分收到。 接收人签字：_ _执法人员签字： 注：本文书一式二联，第一联由药品监督管理部门存档，第二联交当事人。附表11X药品监督管理局封条年月日（盖章）附表12（ ）物 品 清 单 地 址：品 名生产厂家规格批 号数量单 价包 装备 注上述物品品种、数量经核对无误：当事人签字（或盖章）： 执法人员签字： 、 年 月 日 年 月 日 此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用

6、项目。附表13立案通知书 （ ） 立案通 号 经初步调查（检验）你（单位） 的行为，涉嫌违反了 的规定，决定对你（单位）立案调查。特此通知。附表14解除先行登记保存物品通知书 （ ） 解保通 号_：我局于 年 月 日，以先行登记保存物品通知书（ ） 登保通 号中对先行登记保存物品清单所列物品予以登记保存，现予以全部（或部分）解除登记保存。 附件：解除先行登记保存物品清单 本通知书于 年 月 日 时 分收到。附表15解除查封（扣押）决定书 （ ） 解扣决 号 我局于 年 月 日，以 号查封（扣押）决定书对查封（扣押）物品清单所列物品予以查封（扣押），现根据中华人民共和国行政强制法第二十八条第 项

7、之规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。 附：解除查封（扣押）物品清单 （公 章）本决定书已于 年 月 日 时 分收到。附表16案 件 合 议 记 录合议时间： 主持人： 地点：合议人员：承办人员汇报案情（事实、证据、依据、办案程序）：讨论记录：合议意见：主持人签字：合议人员签字： 记录人签字：附表17撤 案 申 请 表 （ ） 撤申 号 立案时间：案情调查摘要：撤案理由：审核意见： 审批意见：机构负责人： 主管领导：年 月 日 年 月 日附表18行政处罚事先告知书 （ ） 罚先告 号_：你 （单位） 的行为，违反了 的规定。依据 的规定，我局拟对你（单位）进行 的行政处罚。 依据中华人民

8、共和国行政处罚法第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在 年 月 日之前到 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。特此告知。本告知书已于 年 月 日 时 分收到。接收人签字：附表19陈述申辩笔录 第 页共 页 陈述、申辩人：陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分陈述和申辩地点：承办人：陈述和申辩内容：陈述申辩人签字： 承办人签字： _ 年 月 日 _ 年 月 日附表20行政处罚审批表主要违法事实：该单位（人）上述行为违反了 的规定，依据 的规定，经合议，建议给予以下行政处罚：案件承办人：附表21重 大 案 件 集 体 讨 论 记 录讨论时间 ： 地 点：主 持 人 ： 汇报人：

9、记录人：参加人 ：主要违法事实（证据、依据、办案程序及处罚意见）：讨论决定：参加人员签字：附表22行 政 处 罚 决 定 书 （ ） 行罚 号被处罚单位（人）：地 址（住址）： 性别 年龄： 职务：经查，你单位有下列违法事实：有关证据：违反法律、法规、规章的条、款、项、目：处罚决定： 请在接到本处罚决定书之日起15日内到_银行缴纳罚没款。逾期每日按罚款数额的3%加处罚款。逾期不履行处罚决定，我局将申请人民法院强制执行。如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定之日起60日内依法向 _申请行政复议或3个月内向_ 法院起诉。 （公 章） 年 月 日 本文书应为制作式，一式三份，分别用于存档、交被处罚单位

10、（人）、必要时交人民法院强制执行。附表23没 收 物 品 凭 证 （ ） 没物 号_ 地 址：执行机关：根据行政处罚决定书（ ） 行罚 号的决定，对你（单位）的涉案物品执行没收。没收物品清单本文书一式三联，第一联存档，第二联交被处罚单位，第三联必要时交人民法院强制执行。附表24没收物品处理审批表 （ ） 没处审 号 根据中华人民共和国行政处罚法第五十三条规定，建议对 单位（或个人）依据行政处罚决定书（ ） 行罚 号没收的物品做销毁 移交 上交 拍卖等处理。物 品 名 称没收时间没收数量折合金额拟处理方式负责人：附表25没 收 物 品 处 理 清 单 （ ） 没处 号根据行政处罚决定书（ ） 行

11、罚 号 地 址： 电话：执行处置单位： 电话：没收物品处理情况明细表物品名称单位处理方式地点经办人备注特邀参加人签字： 承办人签字： 年 月 日 年 月 日此文书共二联，第一联存档，第二联备查。附表26责令改正通知书 （ ） 责改通 号_：你（单位） 的行为 ，违反了 的规定。 根据中华人民共和国行政处罚法第二十三条之规定，责令你（单位）于 年 月 日前改正。改正内容及要求如下：本文书一式二联，第一联存挡，第二联交当事人。附表27听 证 告 知 书（ ） 听告 号 ：你（单位） 的行为，违反了 的规定。依据 的规定，拟对你（单位）进行 的行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条第一款

12、的规定，你 （单位）有权要求举行听证。 如你（单位）要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。 机关地址：_ 邮政编码： 联系电话：_ 联 系 人：本告知书已于_ 年_ 月_ 日_ 时_ 分收到。_本文书一式二联，第一联存卷备查，第二联交当事人。附表28听 证 通 知 书 （ ） 听通 号根据你（单位）提出的听证要求，本局决定于_ 年 月 日 时 分，在 举行听证。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视 为放弃听证权利。委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。本案听证主持人 书 记 员：_ 根

13、据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你单位如申请主持人、记录员回避，可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。本局地址：_ 邮政编码：_ 联 系 人： （公 章） 年 月 日本通知书已于_ 年_ 月_ 日 时 分收到。_附表29听 证 笔 录 _ 性别：_ 年龄：工作单位：委托代理人：_ 性别：_ 职务：_ 联系方式：_ 地 址： 科 室：_ 职 务：_ 科 室：听证主持人：_ 书记员：听证时间：_ 年 _ 月 _ 日 _ 时 _ 分至 时 _分听证方式：_记录：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录终了处签字。当事人或委托代理人签字：附表30听 证 意 见 书 年 月 日 时 分至 时 分 听证方式：案件基本情况：案件承办人主要意见：当事人主要理由：