医疗美容机构评价标准实施细则医院标准Word文件下载.docx
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1.医院感染控制写成书面文件。
2.医院质量管理写成书面文件。
3.绩效评价及相关标准写成书面文件。
1.有《医院感染控制管理办法》；
2.有《医院质量管理办法》。
3.有医院绩效考核与评价的相关规定，查阅考核记录。
1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制度、质量管理、岗位职责培训计划并实施。
2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。
1.查阅医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责等培训计划、培训资料（书籍或影像资料）；
2.抽查5名员工对医院法规、管理制度、质量管理、岗位职责的了解情况。
3.实行院长负责制及院、科两级管理责任制。
3C
3B
3A
1.医院实行院长（董事长或总经理）负责制，科室实行科主任负责制，推进从业人员职业化。
1.查阅医院组织机构文件、岗位职责、职能部门工作记录和抽查2个科室核实落实;
2.查阅医疗质量安全检查、报告资料和记录。
1.医院、各科室领导了解和掌握现行的有关法律、法规和部门规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。
1.提问1名院级领导，2个职能部门负责人有关法律、法规及医院规章制度相关问题。
1.院级、主要职能科室领导至少每年接受1次卫生行政部门及其委托部门等专门的管理专业知识培训。
2.医院法人及主要负责人每年至少1次接受卫生行政部门及其委托部门开办的有关法律、法规培训。
1.查阅院、科领导接受培训的有关资料（书籍及影像资料）。
2.查阅法人及主要负责人的有关培训资料（书籍及影像资料）
4.建立医疗卫生专业技术人员的“三基”培训考核制度，落实执业人员岗前及在岗继续医学教育。
4C
4B
1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”或美学、心理学、社会学、人文医学等培训相适宜的培训目标、计划、措施，组织实施。
2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，岗前培训、住院医师培训率（含在岗培训）达到100%。
1.抽查2个科室人员组成，核查培训计划是否符合人员需求；
2.查阅有关文件和培训记录，抽2个科室各1人，了解住院医师培训情况。
1.按国家，省卫生行政部门有关要求进行医学教育、规范培训，有相应证明文件。
1.抽查5名专业人员继续医学教育证书。
1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。
1.查看财物报表，继续教育投入情况。
5.严格执行国家财务制度及价格政策，医疗服务收费和药品价格公开、透明。
5C
5B
5A
1.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，建立财务制度。
2.实行价格公示制，在医院显著位置设置公示栏对价格进行公示。
1.抽查医院财务制度3条款，是否符合《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》；
2.实地查看医院价格公示情况。
1.患者出院时，提供费用收据或发票。
1.抽查3名患者出院费用收据或发票。
1.设立投诉管理部门，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改进。
1.实地查看投诉管理部门；
2.查阅近1年物价投诉资料，核查改进情况。
6.制定突发事件应急管理预案，并进行演练。
6C
6B
6A
1.在中长期发展规划中有应急预案，包括水灾，火灾，地震，突发性公共卫生事件，危、急、重病人抢救等，
预案内容应包括：
组织领导、事件分级、应急响应流程、报告程序、专业队伍等内容。
1.查阅有关材料，重点查阅烈性呼吸道传染病，危、急、重病人抢救应急预案。
（过敏性休克、急性大失血、窒息、重要脏器衰竭或栓塞、麻醉意外、中毒反应、重要血管栓塞等
2.抽查5名医务人员心肺复苏操作。
抽查1-2名院内非医务人员心肺复苏操作
1.医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。
1.提问2名医务人员相关内容。
1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。
1.查阅突发事件演练记录及相关资料。
7.后勤保障满足医院服务流程需要。
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7B
7A
1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；
人员熟悉相关制度和职责。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，满足医疗服务需要，各种标识清晰。
1.查阅有关材料；
2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤物品供应；
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物资标示。
1.后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。
1.抽查2名后勤技术人员从业资格证书。
1.医院职能部门应每季度至少监测1次并记录备查。
1.查阅记录。
8.信息系统满足医院管理和临床工作需要。
8C
8B
8A
1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，信息系统满足院内业务管理、客户管理、财务管理等的需要。
1.查阅信息系统运行情况记录。
1.与卫生行政部门等能够实现信息共享。
2.建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
1.查看信息共享系统
2.查阅医院信息化管理文件。
1.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
1.抽查2名患者电子病例记录。
二、患者安全
（一）确立查对制度，识别患者身份
1.对就诊患者施行唯一标识（身份证号码、病历号等）管理。
9C
9B
9A
1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察之行情况。
【B】符合“C”，并
1.对就诊患者住院病历实行唯一标识管理，如使用身份证号码或病历号等。
1.抽查2名患者。
【A】符合“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（手术室）使用条码管理。
1.抽查手术室条码使用情况。
2.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
10CBA
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
1.查阅有关文件和记录；
2.提问2名医务人员相关问题。
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅“查对制度”；
2.查阅职能部门工作记录。
【A】符合【B】，并
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。
1.抽查2名工作人员执行情况。
3.完善关键流程（手术室、消毒室、病房）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
11CBA
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其病房、手术室之间的转接。
1.查看手术室、手术（麻醉）与病房之间等流程中识别患者身份的措施、交接程序和记录。
1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
2.职能部门对交接登记制度的督导、检查，有改进措施。
1.抽取其中1项，了解整改情况。
1．查阅各职能部门督导检查记录。
4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是手术室、病房等部门。
12CBA
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
1．至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。
1.查看“腕带”制度；
1.抽查手术室执行情况。
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
1.查阅手术室督导检查记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1.按规定开具完整的医嘱或处方。
13CBA
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
1.查阅有关文件。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整改情况。
医嘱、处方合格率≥100%。
1.抽查20份医嘱和处方。
2.有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
14CBA
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
1．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
2．下达口头医嘱应及时补记。
1.查阅相关文件。
2．抽查2份医嘱记录。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
15CBA
1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
1.查阅督导记录，抽取1份记录，了解整改情况。
1.术前准备制度落实，执行率100%。
1.抽查5份手术记录。
2.有手术部位识别标示相关制度与流程。
16CBA
1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
1.查阅记录，并现场查看。
2.访问手术患者。
1.查阅记录，抽取1份记录，了解整改情况。
1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
1.抽查3份手术记录。
3.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
17CBA
1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：
麻醉实施前：
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：
手术开始前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：
患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
1．查阅文件，抽查手术科室各2份病历，了解择期手术管理规范或制度落实情况。
2．询问相关手术医师、麻醉医师、护士等人员知晓情况。
抽查病历，了解手术安全核查制度落实情况。
3.抽查《手术安全核查表》2份。
1.手术核查、手术风险评估执行率100%。
1.抽查5份记录。
（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
18CBA
1．根据《医务人员手卫生规范》（卫通﹝2009﹞10号）有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
1.查阅文件。
2.现场查看手卫生设备及设施。
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.手卫生检查督导活动记录，抽取1份记录，查看整改情况。
1.医院全员手卫生依从性≥95%。
1.暗访10-20人手卫生执行情况。
2.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
19CBA
1.对医务人员提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.医务人员手卫生正确率达90%。
1.现场查看手卫生标示。
2.查看培训资料。
3.抽查5-10名医务人员现场洗手。
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.医务人员手卫生正确率达95%
1.抽查1份手卫生督导记录，查看整改情况。
2.抽查5-10名医务人员现场洗手。
1.医务人员手卫生正确率达100%。
1.抽查10-20名医务人员现场洗手。
（五）特殊药物的管理，提高用药安全
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
20CBA
1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3．相关员工知晓管理要求，并遵循。
1.查看资料，抽查5份使用药物的运行记录。
2.抽查2名医务人员。
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.设立合理用药监测系统。
2.有检查记录和查看整改情况。
1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
1.每类药物抽查1种。
2.有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
21CBA
1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
1.查看文件。
2.现场考察。
3.抽查2名员工。
1.查看记录和整改情况。
1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。
1.抽查2种药品。
3.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
22CBA
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
有药物配伍禁忌表。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应、药物过敏等应急预案
5．正确执行核对程序≥90%。
1.抽查处方、医嘱各10份。
1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.查看药品监测系统。
2.抽查2名医护人员。
3.查看记录和整改情况。
1.正确执行核对程序达到100%。
（六）临床“危急值”报告制度
1.根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
23CBA
1．有临床常用的危急值报告制度与工作流程。
2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
1.查阅常用“危急值”报告制度。
2.查医院常用的危急值项目。
3.询问手术室2名医师对危急值掌握情况。
关
1.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
1.有关科室“危急值”报告记录，与病区患者“危急值”记录核对，了解“危急值”报告记录是否完整。
1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
1.查危急值项目的质控记录。
2.严格执行常用“危急值”报告制度与流程。
24CBA
1．医技部门相关人员知晓本部门常用“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认常用“危急值”。
2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
1.抽查2名医技人员“危急值”识别与处置能力。
2.抽查2份“危急值”处置记录。
1.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
1.现场查看“危急值”信息系统。
【A】符合【B】并
1.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
1.现场查看“危急值”网络监控功能。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
1.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
25CBA
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
（）
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
1.查阅有关材料和实地查看医疗区域、易滑区域、危险区域标识；
2.提问2名医务人员各种措施知晓情况。
…
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
1.查看质量监控指标数据记录。
1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率合格率90%。
1.抽查10份风险评估报告。
2.有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
26CBA
【C】
1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
1.提问10名医护人员。
1.根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
1.查阅记录，查看整改情况。
（八）妥善处理医疗安全（不良）事件
1.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
27CBA
1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
1．查看资料和登记表。
2.教育培训记录。
3.查看是否建立不良事件应急通道。
4.抽查10名医务人员。
1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件，有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
2．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
3．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
1.现场查看负责部门，及上报流程。
2.抽查10名医院职工。
1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
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