优e保个人医疗保险版条款Word文档下载推荐.docx

优e保个人医疗保险版条款Word文档下载推荐.docx

《优e保个人医疗保险版条款Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《优e保个人医疗保险版条款Word文档下载推荐.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

4.住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受门（急）诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的门（急）诊医疗费用（但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）。

对于以上4类医疗费用，保险人对于被保险人需个人支付的、合理且必要的金额，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付。

保险人在本项下累计给付的保险金之和以本合同约定的一般医疗保障的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到约定的本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

（二）恶性肿瘤医疗保障

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤，且在医院接受住院治疗的，保险人首先按照本条款第五条第

（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述1至4类费用，按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任：

1.恶性肿瘤住院医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

到本合同期满日时，被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的恶性肿瘤住院医疗费用。

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受恶性肿瘤特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用。

3.恶性肿瘤门诊手术医疗费用指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤门诊手术费用。

4.恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当日）和出院后30日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因而接受恶性肿瘤门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、合理且必要的治疗恶性肿瘤门急诊医疗费用（但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用）。

对于以上4类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、合理且必要的金额，依照约定的给付比例进行赔付。

保险人在本项下累计给付的保险金之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保障的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到约定的本项保险金额时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

第六条补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则。

若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。

社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

免赔额金额之内的抵扣原则以本条款第九条的约定为准。

（二）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据本合同单独约定的给付比例进行赔付。

责任免除

第七条因下列情形之一导致或在下列期间被保险人支出医疗费用的，或发生如下损失和费用的，保险人不承担保险金给付责任：

1.投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

2.被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；

被政府依法拘禁或入狱期间；

3.被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4.被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

5.被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

6.被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

7.被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；

等待期内出现的疾病、症状或体征；

等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

8.被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

9.被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

10.整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故；

11.被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；

12.被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

13.牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；

14.被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；

眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

15.被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；

被保险人从事或参加高风险运动，如：

潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔3500米以上的独立山峰、

滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

16.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

17.战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

18.核爆炸、核辐射或者核污染；

19.本合同约定的免赔额；

20.其他任何不属于本合同保险责任范围内的损失。

保险金额、免赔额与给付比例

第八条保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本合同的一般医疗保障的保险金额和恶性肿瘤医疗保障的保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。

保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

第九条免赔额

本合同的免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在本合同中载明。

本合同中所指免赔额均指保单年度内的年免赔额，指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。

除另有约定外,本合同在每个保单年度内对应的免赔额为8000元人民币。

被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。

但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。

若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受住院治疗的，对于自

确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的恶性肿瘤相关医疗费用，保险人在给付保险金时，不扣除免赔额。

投保人连续投保本合同的，若被保险人在以往保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤且接受住院治疗的，对于本合同保险期间内发生的符合本合同约定的恶性肿瘤相关医疗费用，保险人在给付保险金时，不扣除免赔额。

第十条给付比例

本合同的给付比例是指保险人在扣除免赔额后在保险责任范围内给付的医疗费用的百分比。

除另有约定外，本合同保险金的给付比例详见下表：

给付条件

给付比例

如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，且已按照要求从

社会医疗保险获得该次治疗可报销的医疗费用补偿

100%

如果被保险人以有社会医疗保险身份投保，但未按照要求从

60%

如果被保险人以无社会医疗保险身份投保

另外，被保险人因罹患本合同保险责任范围内的恶性肿瘤，在医院的特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住的，其中无法从社会医疗保险获得补偿的部分，给付比例为100%。

本合同双方另有约定的，由投保人与保险人在订立本合同时协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第十一条保险期间除另有约定外，本合同的保险期间为一年，具体以保险单中载明的起讫时间为准。

第十二条连续投保

本合同期满，投保人可向保险人申请连续投保本合同。

连续投保不计算等待期。

连续投保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经

营状况调整被保险人在连续投保时的费率。

费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，保险人不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的连续投保费率。

在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为投保人办理连续投保手续。

如被保险人超过80周岁或本保险合同统一停售，保险人不再接受投保人连续投保申请。

本合同期满前，经投保人申请,保险人签发保单，视同为连续投保。

连续投保保单和上年度保单的保险期间在时间上不间断。

本合同期满前因投保人未全额缴纳连续投保保费的，投保人需重新申请投保，经保险人审核同意后签发保单，且需重新计算等待期。

保险人义务

第十三条提示和说明

订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。

对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；

未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条保险单和保险凭证本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

投保人、被保险人义务

第十五条交费义务

除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费。

保险费交清前，本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十六条如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；

发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十七条住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十八条变更批注

在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请。

保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

第十九条职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。

若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费。

被保险人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的，且被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，并自其职业或工种变更之日起，按日计算退还未满期净保险费，本合同终止。

第二十条年龄的确定及错误的处理被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。

投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

若发生错误，保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十一条保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十二条保险金的申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭证；

（三）申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等。

保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料。

其中申请恶性肿瘤医疗保险金时必须提供医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；

（五）申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。

此外，在法律允许情况下，保险人有权要求尸检。

尸检费用由保险人承担，并且在拒赔的情形下，保险人将承担因保险金申请人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证

据而产生的费用。

第二十三条保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；

情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人；

对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；

保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

争议处理和法律适用

第二十四条争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；

保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十五条法律适用

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

第二十六条诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间以现行有效的法律规定为准，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

其他事项

第二十七条合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但《中华人民共和国保险法》另有规定的或者保险人已根据本合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件或其他保险凭证正本；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明；

（五）保险人需要的其它有关文件和资料。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费。

第二十八条合同的终止

发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：

（一）保险期间届满；

（二）被保险人身故；

（三）因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。

释义

第二十九条本合同涉及下列术语时，适用以下释义。

1.【保险人】指与投保人签订本合同的永诚财产保险股份有限公司及其分支机构。

2.【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

3.【等待期】指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。

在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。

除另有约定外，本合同一般医疗保障的等待期为28天，恶性肿瘤医疗保障的等待期为

90天；

此外，扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的一般医疗保障和恶性肿瘤医疗保障的等待期均为120天。

4.【医院】指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或二级以上公立医院或保险人认可的医疗机构，且仅限于上述医院的普通部，不包括上述医院下属的如下机构或医疗服务：

（1）特需医疗、外宾医疗、干部病房、国际医疗中心、VIP部；

（恶性肿瘤医疗保障不

受此限）

（2）联合病房、联合医院；

（3）诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

（4）休养、戒酒、戒毒中心。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供24小时的医

疗与护理服务的能力或资质。

5.【住院】指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日24小时监护

治疗的过程，并正式办理入出院手续。

但不包括下列情况：

（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；

（恶性肿瘤医疗保障不受此限，但联合病房、联合医院不在保障范围内）

（3）被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

（4）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满24小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

（5）被保险人住院体检；

（6）挂床住院及其他不合理的住院。

挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在院。

具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。

6.【合理且必要的住院医疗费用】

（1）符合通常惯例：

指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；

如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

（2）医学必需：

指医疗费用符合下列所有条件：

A.治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

B.不超过安全、足量治疗原则的项目；

C.由医生开具的处方药；

D.非试验性的、非研究性的项目；

E.与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；

如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

7.【床位费】指被保险人使用的医院床位的费用。

8.【膳食费】指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。

9.【护理费】指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

10.【检查检验费】指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电

图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

11.【治疗费】指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

12.【药品费】指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。

但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参，冬虫草，白糖参，朝鲜红参，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，红参，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，野山参，移山参，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等；

（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

13.【手术费】指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。

包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；

若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

14.【恶性肿瘤】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生