医务人员职业暴露报告登记表.doc

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附件3医务人员职业暴露报告登记表

一．基本情况

编号

姓名

性别

年龄

职业

部门/科室

联系电话

发生时间

报告时间

发生地点

暴露时从事何种诊治活动

暴露部位

是否接受过职业安全操作培训

操作时防护措施

无□有：

手套□口罩□其他：

二．暴露方式

（一）接触暴露

1.皮肤无破损□有破损□

2.粘膜□

3.接触部位

4.接触面积

cm2

5．暴露量和时间

量小暴露时间短□量大暴露时间长□

6.污染物来源

⑴血液□

⑵何种体液：

⑶其它：

（二）针刺或锐器割伤

1.何种器械

⑴空心针□⑵实心针□⑶其它器械：

2.损伤程度、危险度

⑴表皮擦伤、针刺-低危□⑵伤口较深、器皿上可见血液-高危□

3.污染物来源

⑴血液□⑵含血体液：

⑶其它：

（三）其它方式

致伤方式

抓伤□咬伤□其它

破损、出血：

有□无□

三．暴露源严重程度

（一）

实验室标本

1.血液□

2.何种体液：

3.其它：

4.病毒含量：

滴度低□滴度高□

5.其它情况：

（二）

来源于患者

患者姓名

性别

年龄

确诊时间

患者病情

无症状感染者□有症状□

特殊嗜好

无□

有□

种类

病原种类

乙肝□丙肝□其他：

病毒载量

备注：

四．暴露后紧急处理

（一）皮肤

1.清水冲洗□

2.是否用肥皂：

是□否□

3.是否挤出损伤处血液：

是□否□

4.消毒药物：

5.冲洗时间：

min

（二）粘膜

1.生理盐水冲洗□

2.清水冲洗□

3.其它液体：

4.冲洗时间：

min

备注：

五．评估

（一）暴露级别

1级暴露□2级暴露□3级暴露□

（二）暴露源严重程度

1轻度□2重度□3不明□

（三）特殊注明

评估人

六．暴露后预防性治疗方案

1.是否需要预防性用药是□否□

2.用何种药物及用量

⑴

⑵

⑶

3.开始用药时间

4.停止用药时间

5.因毒副作用,修改治疗方案

6.副作用

肝功能检查

肾功能检查

七．症状

暴露后3月内是否出现急性感染症状是□否□

何种症状

持续时间

备注：

八．病毒血清学检查

项目

暴露即时

4周

8周

12周

6月

12月

HBsAg

抗-HBs

抗-HBc

抗-HCV

HIV

梅毒

备注：

九．结论

1.暴露后未感染□

2.暴露后感染乙肝□丙肝□其他：

备注：

职业暴露当事人签字：

20______年_____月_____日

科室负责人（主任/护士长）签字：

20______年_____月_____日

医院感染管理科签字：

20______年_____月_____日

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