第三类医疗技术临床应用申请书Word格式文档下载.docx

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4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）

5、与本项目相关得管理制度与质量保障措施

6、与本项目相关得《知情同意书》模板

7、开展本项目得风险评估与应急预案

8、相关得临床试验研究报告

一、医疗机构基本情况

名称

性质

□综合性医院□专科医院其它:

医院等级

　　　级　　　等其它:

单位地址

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

项目联系人

电子邮箱

传真

总占地面积

平方米

床位数

张

在编人员

人

相应诊疗科目登记情况

相应

科室设置情况

二、主要技术人员情况

1、项目人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其她

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

学历

学位

博士

硕士

学士/本科

专科

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本

专业时间

2、项目负责人简况

职务

专业

专长

执业医师资格证书编号

1.何时何地开始从事本项目得专业工作

2.本项目专业培训（进修）情况

a）时间:

b）地点:

c）指导医师:

d）操作例数:

e）参与例数:

f）其她需说明情况:

3.专业工作简述（含临床实践、教学与主要科研情况）:

3、主要工作人员简况A

4、主要工作人员简况B

4.何时何地开始从事本项目得专业工作

5.本项目专业培训（进修）情况

g）时间:

h）地点:

i）指导医师:

j）操作例数:

k）参与例数:

l）其她需说明情况:

6.专业工作简述（含临床实践、教学与主要科研情况）:

5、主要工作人员简况C

7.何时何地开始从事本项目得专业工作

8.本项目专业培训（进修）情况

m）时间:

n）地点:

o）指导医师:

p）操作例数:

q）参与例数:

r）其她需说明情况:

9.专业工作简述（含临床实践、教学与主要科研情况）:

三、项目所在科室得专用设备、设施及工作基础

场

所

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称;

平方米。

②名称;

③名称;

④名称;

总面积平方米

设

备

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备