1、4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）5、与本项目相关得管理制度与质量保障措施6、与本项目相关得知情同意书模板7、开展本项目得风险评估与应急预案8、相关得临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质综合性医院 专科医院 其它:医院等级级等 其它:单位地址邮政编码联系电话医疗机构负责人项目联系人电子邮箱传真总占地面积 平方米床位数 张在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1、 项目人员总体情况职称总计人数卫生技术人员其她医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称学历学位博士硕士学士/本科专科主要
2、人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专 业从事本专业时间2、 项目负责人简况职务专业专长执业医师资格证书编号1.何时何地开始从事本项目得专业工作2.本项目专业培训（进修）情况a）时间:b）地点:c）指导医师:d）操作例数:e）参与例数:f）其她需说明情况:3.专业工作简述（含临床实践、教学与主要科研情况）:3、 主要工作人员简况A4、 主要工作人员简况B4.何时何地开始从事本项目得专业工作5.本项目专业培训（进修）情况g）时间:h）地点:i）指导医师:j）操作例数:k）参与例数:l）其她需说明情况:6.专业工作简述（含临床实践、教学与主要科研情况）:5、 主要工作人员简况C7.何时何地
3、开始从事本项目得专业工作8.本项目专业培训（进修）情况m）时间:n）地点:o）指导医师:p）操作例数:q）参与例数:r）其她需说明情况:9.专业工作简述（含临床实践、教学与主要科研情况）:三、项目所在科室得专用设备、设施及工作基础场所独立病区 个独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ; 平方米。名称 ;名称 ;名称 ;总面积 平方米设备名 称型号及产地台 数必备设备应有设备相关诊疗项目综合技术已开展项目开展时间工作量（例/年）手术成功率（）备注（存活情况）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备参与项目相关人员（人）学历学位职务职称从事专业年限参与本项目例数重症监护科面积 平方米病床 张卫生标准 类设备条件（主要相关设备）相关实验室10影像检查科其它相关主要科室五、开展本项目得目得、意义与实施方案1、 目得与意义2、 实施方案六、本项目得基本情况1、 国内外应用情况2、 适应证3、 禁忌证4、 不良反应5、 技术路线6、 质量控制措施7、 疗效判定标准与评估方法8、 与其她医疗技术治疗同种疾病得比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）七、本机构医学伦理委员会意见 负责人: 年 月 日八、真实性声明本人承诺所提供得资料真实、有效,愿意承担全部法律责任。技术负责人:科室负责人:法定代表人:单位公章
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