河南省新办《食品经营许可证》申请书Word文件下载.docx

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无营业执照的机关、企、事业单位、社会集体以及其余组织机构，填写组织机构代码；

个体经营者填写有关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包含：

①公司法人的法定代表人；

②个人独资公司的投资人；

③分支机构的负责人；

④合伙公司的执行事务合伙人（委派代表）；

⑤个体工商户业主；

⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住处、经营场所时要详细表述所在地点，明确到门牌号、房间号，住处应与营业执照（或组织机构证、有关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品安全负责人。

《食品经营允许证》申请表

经营者名称

社会信誉代码

（身份证号码）

住所

经营场所

库房地点（若有）

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者（注：

此栏按实质状况填写）

□单位食堂

备注：

1.能否含网络经营：

□是，□否；

主体业态

如开

址

展

网络

经营，请填写

，并上传网站截图；

：

网

站地

如展开网络经营，能否同时拥有实体门店：

□是，□否。

2.中央厨房：

□有，□无。

3.集体用餐配送单位：

4.利用自动售货设备从事食品销售：

5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、一般中等学校、小学、特别教育学校、托幼机构：

1.□预包装食品销售（注：

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特别食品销售

□保健食品销售

□特别医学用途配方食品销售

经营项目

□婴幼儿配方乳粉销售

□其余婴幼儿配方食品销售

4.□其余类食品销售

5.

□热食类食品制售

6.□冷食类食品制售

7.

□生食类食品制售

8.□糕点类食品制售

9.

□自制饮品制售

10.□其余类食品制售

如申请散装食品销售，能否含散装熟食销售：

如申请自制饮品制售，能否含自酿酒制售：

申请副本数（份）

1

有效期（年）

5

经济性质

□公司□个体工商户□农民专业合作社

□其余

员工人数（人）

注：

填写有健康证

应体检人数（人）

填写有健康证的职

的员工人数

工人数

邮政编码

E-mail

保证申明

申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与

原件一致。

若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的全部

结果。

申请人署名（盖印）：

拜托代理人署名：

年月日年月日

法

定

代

表

人

（

负

责

）

情

况

登

记

姓名性别

民族职务

户籍登记地址注：

填写法定代表人身份证上的地址

证件种类证件号

固定电话挪动电话

法定代表人（负责人）署名：

食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下许诺（申明），并署名加盖单位公章。

法定代表人（负责人）许诺（申明）

自己向允许机关郑重申明：

过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全

管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。

同时，本单位将严格恪守《食品安全法》的规定。

谨此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。

署名（盖印）：

年月日

法定代表人（负责人）身份证件复印件

（只要附A4纸的身份证复印件,不需将身份证复印件粘贴在此页）

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表

人员分类

姓名

性

民族

户籍登记地址

证件

证件号

职务

联系电话

任免单位

别

种类

食品安全

管理人员

专业技术

人员

食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下许诺（申明），并署名加盖单位公章。

食品安全管理人员许诺（申明）：

过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊

备注

销食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。

从业人员状况登记表（注：

此表照实填写，从业人员一定有健康证）

序

性别

健康证

工种

发证

号

编号

单位

食品安全设备设备登记表（注：

此表照实填写）

食品安全设备设备：

序号设备名称数目地点备注

1水池子

有有有洗手、有

2消毒柜

3保洁柜

4冰箱、冰柜

5通风排烟设备

6垃圾桶

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法。

若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的全部结果。

法定代表人（负责人或业主）署名：

拜托书

兹拜托（代表或代理人姓名）向食品药品监察管理部门办

理（名称）的《食品经营允许证》申请有关手续。

拜托事项及权限：

1、■赞同□不一样意查对申请资猜中的复印件并签订查对建议；

2、■赞同□不一样意改正自备资猜中的填写错误；

3、■赞同□不一样意改正有关表格的填写错误；

4、■赞同□不一样意领取《食品经营允许证》和有关文书；

5、其余拜托事项及权限（请详尽注明）：

拜托的限期：

自年月日至年月日

拜托代理人署名：

拜托代理人联系方式：

固定电话

挪动电话

申请人署名或加盖公章：

1、申请人是法人和经济组织的由其盖印；

申请人是自然人的由其自己署名或盖印。

2、拜托事项及权限，由拜托人选择“赞同”或“不一样意”，并在□中打√；

第5项按受权

内容自行填写。

拜托代理人身份证复印件