河南省新办《食品经营许可证》申请书Word文件下载.docx

1、无营业执照的机关、企、事业单位、社会集体以及其余组织机构， 填写组织机构代码； 个体经营者填写有关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包含：公司法人的法定代表人；个人独资公司的投资人； 分支机构的负责人； 合伙公司的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写住处、经营场所时要详细表述所在地点，明确到门牌号、房间号，住处应与营业执照（或组织机构证、有关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在 中打 。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指公司内部专职或兼职的食品安全负责人。食品经营允许证申请表经营者名称社会信誉代码（身份证

2、号码）住 所经营场所库房地点（若有）食品销售经营者餐饮服务经营者 （ 注：此栏按实质状况填写）单位食堂备注：1.能否含网络经营： 是， 否；主体业态如 开址展网 络经 营 ， 请 填 写，并上传网站截图；： 网站 地如展开网络经营，能否同时拥有实体门店： 是， 否。2.中央厨房： 有， 无。3.集体用餐配送单位：4.利用自动售货设备从事食品销售：5.如主体业态为单位食堂，能否为职业学校、一般中等学校、小学、特别教育学校、托幼机构：1. 预包装食品销售 （ 注：预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食

3、品）销售3.特别食品销售保健食品销售特别医学用途配方食品销售经营项目婴幼儿配方乳粉销售其余婴幼儿配方食品销售4.其余类食品销售5.热食类食品制售6. 冷食类食品制售7.生食类食品制售8. 糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其余类食品制售如申请散装食品销售，能否含散装熟食销售：如申请自制饮品制售，能否含自酿酒制售：申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质公司 个体工商户 农民专业合作社其余员工人数（人）注：填写有健康证应体检人数（人）填写有健康证的职的员工人数工人数邮政编码E-mail保证申明申请人许诺，本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法、有效，复印文本均与原件一致。若有不实之处，自己（

4、单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的全部结果。申请人署名（盖印）： 拜托代理人署名：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责）情况登记姓 名 性 别民 族 职 务户籍登记地址 注：填写法定代表人身份证上的地址证件种类 证件号固定电话 挪动电话法定代表人（负责人）署名：食品经营单位法定代表人（负责人）应该执行以下许诺（申明），并署名加盖单位公章。法定代表人（负责人）许诺（申明）自己向允许机关郑重申明：过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营 （卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。同时，本单位将严格恪守食品安全法的规定。谨

5、此许诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔署名（盖印）确认。署名（盖印）：年 月 日法定代表人（负责人）身份证件复印件（只要附 A4 纸的身份证复印件 ,不需将身份证复印件粘贴在此页 ）食品安全专业技术人员、食品安全管理人员状况登记表人员分类姓名性民族户籍登记地址证件证件号职务联系电话任免单位别种类食品安全管理人员专业技术人员食品经营单位食品安全管理人员应该执行以下许诺（申明），并署名加盖单位公章。食品安全管理人员许诺（申明）：过去五年内，自己担当直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊备 注销食品生产经营（卫生、生产、流通或许餐饮服务）允许证的情况。从业人员状况登记表

6、 （注：此表照实填写，从业人员一定有健康证）序性别健康证工种发证号编号单位食品安全设备设备登记表 （注：此表照实填写）食品安全设备设备：序号 设备名称 数目 地点 备注1水池子有有有洗手、有2消毒柜3保洁柜4冰箱、冰柜5通风排烟设备6垃圾桶申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真切、合法。若有不实之处，自己（单位）愿负相应的法律责任，并担当由此产生的全部结果。 法定代表人（负责人或业主）署名：拜托书兹拜托 （代表或代理人姓名）向食品药品监察管理部门办理 （名称 ） 的食品经营允许证申请有关手续。拜托事项及权限：1、 赞同 不一样意查对申请资猜中的复印件并签订查对建议；2、 赞同 不一样意改正自备资猜中的填写错误；3、 赞同 不一样意改正有关表格的填写错误；4、 赞同 不一样意领取食品经营允许证和有关文书；5、其余拜托事项及权限（请详尽注明）：拜托的限期：自 年 月 日至 年 月 日拜托代理人署名：拜托代理人联系方式：固定电话挪动电话申请人署名或加盖公章： 1、申请人是法人和经济组织的由其盖印；申请人是自然人的由其自己署名或盖印。2、拜托事项及权限，由拜托人选择 “赞同 ”或“不一样意 ”，并在 中打 ；第 5 项按受权内容自行填写。拜托代理人身份证复印件