广东省中小微企业发展基金合作机构申报材料范本.docx

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广东省中小微企业发展基金合作机构申报材料范本

广东省中小微企业发展基金合作机构

申报材料

机构名称：

联系人：

联系方式：

年月日

一、申报机构登记表

二、承诺函

三、子基金组建方案

四、管理人情况介绍

五、基金募集

六、基金投资

七、其他证明性文件清单

申报材料具体内容（具体格式请参考附件）：

一、申报机构登记表（格式参考附件1）

二、承诺函（格式参考附件2）

三、子基金组建方案

子基金组建方案包括但不限于基金名称、组织形式、规模（总规模、分几期到位、申报基金规模）、存续期、交易结构、投资产业领域、管理人、托管人、管理费用、收益分配、核心人员简介，项目储备以及与子基金相关的其他必要内容。

四、管理人情况介绍

（一）基金管理人简介（成立时间、注册资本、股东及股权结构）

（二）管理团队（团队核心人员职务及简历）

（三）基金管理人投资业绩（格式参考附件3）

（四）基金管理团队投资业绩（格式参考附件4）

（五）三个以上领投案例介绍

（六）激励和风险约束机制

（七）申请机构股东会和董事会决议

（八）子基金管理公司在中国基金业协会的登记备案信息

五、基金募集

基金募集包括份额认购、LP出资能力、缴款进度安排、已确定出资的出资承诺函等。

六、基金投资

基金投资包括投向、投向比例限制（如有）、投资决策机制、储备项目列表（格式参考附件5）、第一阶段投资计划等事项。

七、其他证明性文件

（一）基金管理机构营业执照复印件（盖章）、证券投资基金业协会登记证明（盖章）、章程（复印件加盖公章）。

（二）投资决策、风险控制、激励机制等制度文件。

（三）主要经营管理人员的身份证明、履历材料。

（四）子基金管理人最近三年及最近一期的财务报表及审计报告；如果出资人为自然人，提供身份证复印件、现居住地、联系方式以及资本实力证明等资料。

（五）子基金受托管理投资资金规模的证明文件及其额度。

（六）子基金材料：

章程或合伙协议（草案）、委托管理协议（草案）、资金托管协议（草案）。

（七）拟设子基金合规性评估自评表（格式参考附件6）。

附件1:

申报机构登记表

基金名称

拟成立基金规模

拟申报金额

拟组建基金投资策略

投资领域和资金比例：

投资阶段和资金比例：

申报机构名称（管理机构）

注册地址

法人代表/负责人

股东及持股比例

联系人/联系方式

姓名

职务

办公电话

手机

传真

电子邮件

通信地址

管理基金情况

累计管理数量

累计管理规模

已实现退出数量及规模

已实现退出收益情况（倍数及IRR）

已投资项目情况

累计项目数量

累计投资规模

已退出项目数量及规模

已退出项目收益情况（倍数及IRR）

登记（备案）情况

申报机构是否在政府主管部门登记（或备案）且在中国证券投资基金业协会备案

是　□否　□

核心团队成员投资项目情况

累计项目数量

累计投资规模

已退出项目数量及规模

已退出项目收益情况（倍数及IRR）

负责人签名　　　　　　　　　　　申报机构盖章

附件2:

承诺函

广东省中小微企业发展基金：

我方（基金管理公司名称）就申报广东省中小微企业发展基金参股设立基金相关事宜郑重承诺如下：

一、我方完全理解并接受《广东省中小微企业发展基金组建方案》、《广东省中小微企业发展基金申报指南》的所有要求。

二、我方保证提交的所有基金申报材料都是真实、准确、合法的，如有虚假、隐瞒或违法内容，我方愿承担一切法律责任。

三、若我方申报的基金方案最终通过专家评审和尽职调查，我方承诺在我方与贵公司约定的时间内完成合伙协议签订工作，并积极推进基金发起设立进程。

四、若我方申报的基金方案通过专家评审和尽职调查，但由于我方原因导致合伙协议不能签订，我方承诺赔偿由此给贵公司带来的直接损失，包括但不限于贵公司组织专家评审会的费用、委托中介机构尽职调查的费用等。

五、本承诺书一式两份，我方盖章生效。

贵公司与我方各存一份，均具同等法律效力。

如产生争议，由双方协商解决；若协商不成，则应提交广州仲裁委员会裁决，律师费、仲裁费由败诉方承担。

特此承诺。

（基金管理公司签章）

年月日

附件3:

基金管理人投资业绩

序号

项目名称

行业分类

投资时间

投资轮次

投资金额

占股比例

是否领投

是否派出董事

是否派出、招聘高管

投资是否在盈亏平衡点后

退出时间

退出方式

收益倍数及IRR

项目是否有后续增值融资

项目公司联系人及电话

是否同意提供相关证明资料，包括增资合同、被投公司章程等

附件4:

基金管理团队投资业绩

序号

姓名

任职单位及职务

投资项目名称

行业分类

投资时间

投资轮次

投资金额

占股比例

是否领投

投资是否在盈亏平衡点后

退出时间

退出方式

收益倍数及IRR

项目公司联系人及电话

附件5：

储备项目列表

序号

项目名称

行业分类

项目单位

注册地址

主营业务及核心优势

拟投资金额

占股比例

投资方案及资金用途

投资亮点

项目估值

拟投资时间

可比公司

项目联系人

联系方式

附件6

拟设基金合规性评估自评表

【】申报基金的管理人（盖章）年月日

评估项目（自评问题）

自评

自评依据/证明

是

否

不确定

基金投向与准则

是否重点投向于符合我省产业发展方向、成长或创新性强、掌握核心技术或资源的先进制造业、现代服务业、战略性新兴产业、现代农业领域的中小微企业？

是否明确投资方式为股权投资？

是否明确投资回收资金不得用于再投资？

是否约定对单个企业的累计投资限额？

是否约定闲置资金的投资方式？

是否约定不投资于已上市企业（所投企业在投资后上市的除外）？

是否约定不向任何人提供担保、资金拆借、赞助、捐赠？

是否约定不从事贷款或股票（所投资企业未来实现上市的除外）、期货、房地产、证券投资基金、企业债券、金融衍生品等投资业务？

是否约定不进行承担无限连带责任的对外投资？

上述要求是否已全部在基金章程/合伙协议以及发起人协议中做了明确约定？

所有出资人对上述要求是否知悉并充分领会？

基金设立运营的规范性

基金管理机构的营业执照、固定营业场所和与其业务相适应的软硬件设施是否齐备？

基金是否在广东省内注册设立？

基金的组织形式是否为有限合伙制或公司制？

基金管理机构是否已经在中国证券投资基金业协会办理登记备案？

基金管理机构的董事、监事和高级管理人员是否满足任职资格（无违法、行政处罚和不良记录）？

基金管理机构如同时管理其他基金的，是否为本基金建立了独立的管理团队和激励机制？

基金管理机构是否具备完备的风险管理制度？

基金管理机构是否至少2名高管人员取得基金从业资格？

基金托管银行是否具有私募股权投资基金托管经验？

是否明确了子基金管理人对母基金管理机构的信息报告制度？

是否同意至少每半年向广东省中小微企业发展基金提交一次运作报告，分别在该年度8月31日前、下一年度4月30日前提交？

基金

管理人

基金管理机构或其控股股东管理的基金是否至少有2个通过IPO、并购、收购等方式成功退出的案例，或在拟投资领域有1个IPO、并购、收购等方式成功退出的案例？

基金管理人实收资本是否不低于1000万元人民币？

是否在全国私募股权投资机构中排名50以内？

（以第三方机构公开排名为准）

基金管理机构是否至少有3名具备5年以上创业投资或基金管理工作经验的高级管理人员？

核心团队中是否至少2人有过3年以上合作共事经历？

基金管理机构是否能够提供3个以上投资创业企业的成功案例？

子基金管理机构是否为所申报的子基金制定了第一阶段的投资计划？

基金管理人实际在管基金总体投资进度是否不低于70％？

本次申报是否只申报一个子基金？

子基金管理机构对拟申报子基金的跟投出资是否不低于子基金规模的1%？

基金投资人/合伙人出资

基金规模是否在1亿元人民币以上（含）？

是否同意广东省中小微企业发展基金的出资额不早于其他出资人？

申报广东省中小微企业发展基金的出资比例，是否不超过基金规模的30%？

是否已约定所有投资者均以货币出资，且全部出资须在约定期限内到位？

对承诺出资而未出资者是否约定明确罚则？

个人出资是否出具了出资实力证明并经过验证，是否为合格投资者？

合伙制基金的出资人如是合伙制企业，合伙制企业的出资人是否为合格的投资者？

全部出资中，是否不存在通过发行信托或集合理财产品形式募集资金的情形？

是否约定基金不吸收或变相吸收存款？

企业出资人是否有关于出资的董事会或股东会（合伙人会议）决议？

是否确认全部出资中不存在任何形式的非法集资行为？

是否确认全部出资中不存在任何形式的出资人代持行为？

出资人中的合伙企业是否披露了最终的合伙人信息？