脑梗塞临床路径Word下载.docx

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4•治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。

5.防治并发症。

6.根据病情需要决定是否吸氧。

7•早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为8-21天。

（五）进入路径标准。

1•第一诊断必须符合脑梗死（ICD10:

163.9）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路

径。

3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。

（六）住院后检查的项目。

1•必需检查的项目：

（1）（tn常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血诫、血脂、’心肌酶谱、凝血功能、C-PR;

（3）头颅CT\胸片.心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI,MRA或DSAO

（七）选择治疗及用药。

1•脱水药物：

甘露醇.甘油果糖、速尿等（根据病情决

定）。

2.降压药物：

按照《中国脑血管病防治指南》执行。

3.改善脑循环.脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。

4缓泻药。

5.纠正水、电解気詁乱药物。

6.根据病情需要决定是否康复治疗。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NISS卒中量表。

（九）出院标准。

1•患者病情稳定。

2•没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2•辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4•既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加

重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD10:

163.9）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号:

住院日期：

年月日出院日期：

年月日住院标准日天

住院第一天

日期

年月日

1.询问病史及体格检查

2.进行NIHSS评分

3.开出辅助检查项目

4.开放静脉通道

5.需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成）

6.阅读CT扫描结果，排除脑出iflL

7.追访检査结果

&

做出初步诊断

9.筛査是否适合溶栓治疗

10.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成）

11.选择以下治疗方案：

（1）抗凝治疗口（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）

适应症：

房颤.有再栓塞危险的心源性疾病.动脉夹层或髙度狭窄。

禁忌症：

©

NIHSS评分>

15分：

②头颅CT有岀血、有大而积缺血性脑梗塞现象；

③APTT、INR、或血小板讣数超过正常范围。

4家属或监护人拒绝。

（2）降纤治疗口

（3）抗血小板治疗口

12.完成首次病程记录和"

大病历"

医嘱

非溶栓

选择一种治疗方法

1抗血小板口

2抗凝口

3降纤口

长期医嘱：

1.神内I级护理

2.饮食

普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食口管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）口

3•测血压频次（）口

4•褥疮护理（多部位）频次（）口

5•抗血小板治疗口（选1种）

阿斯匹林口300ing»

qd

氯毗格雷ROOing,qd

6抗凝治疗口（选1种）

低分子肝素钠（钙）0400011或6000u/ih/ql2h

华法林口

7脱水剂口（颅内髙压者选用1・2种）

甘露醇012511111111,ivg"

频次

甘油果糖（或甘油盐水）o250ml,ivgttql2h

8扩容制剂口

9降纤治疗（选1种）（FIB>

lg/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）

10神经保护剂口（选1种）

11活血祛瘀中药制剂或貝他改善循环制剂等口（选1种）

临时医嘱：

1.血常规、尿常规.便常规、急检生化全项、凝血四项

2.心电图.头颅C或/和头颅MRI.颈动脉超声。

3・瞳孔眼底检查

4.认知评定或NIHSS评分

5.肝素钠□用法：

护理与健康教育

1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。

2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。

3.进行入院护理评估，并记录。

4.静脉取血。

5.指导患者做好溶栓治疗前的心里准备匚

6.护送患者到相关科室检査，如脑CT、MRI等。

护理：

1监测生命体征。

2保持呼吸道通畅。

3注意并发症的护理。

4加强营养和饮食护理。

5开展早期康复。

6训练床上大小便，必要时予以留垃导尿及缓泻剂。

健康教育:

1.向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。

2.掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。

变异

o无

□有，填写第11页

护士

医师

注意事项:

1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝.

降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道'

'

时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。

所有病

例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告

不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。

2.抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在

抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯

毗格雷。

3.静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。

选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为

适应症而病入或家属拒绝者需要有委托书及相关签

字。

脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径

住院号：

诊VIq

13.询问病史及体格检查

14.进行NIHSS评分

15.开出辅助检查项目

16•阅读CT扫描结果，排除脑出血

17.追访检查结果

1&

做出初步诊断

19.筛査是否溶栓治疗

20.向患者及其家属告知病情、检査结果及治疗方案。

溶栓者需要签署知情同意书

21.选择以下治疗方案

22.尿激酶静脉溶栓治疗

①年龄18-75岁。

②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。

③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7・22分）④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折.脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。

⑤患者或家属签署知情同意书。

禁忌症：

①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史：

近3个月有头颅外伤史；

近3周有胃出血或泌尿系统出血史；

近2周有大型外科手术史；

近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。

②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。

③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小

⑤口服抗凝药，且INR＞1.5：

48小时内接受过肝素治疗（APTT超岀正常范围）o⑥血小板计数＜100000/mm3或凝血项异常,血糖＜2.7mmol/La⑦收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHgo⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

⑨妊娠。

10不合作。

11完成首次病程记录和“大病历"

静脉溶栓

3.神内I级护理

4.饮食

5.普食□流食□半流食口低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）口

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注意：

1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案

时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并

在病程记录中体现。

所有病例入院即采血检验，不论是否己经

进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未

见报告不得实施溶栓治疗。

2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗，需要在溶栓24小时后加用抗血小板制剂，首选阿司匹林，有禁忌者

可用氯毗格雷。

3.静月永溶栓治疗需要签署知情同意书。

选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者

需要有委托书及相关签字。