脑梗塞临床路径Word下载.docx

1、4治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。5.防治并发症。6.根据病情需要决定是否吸氧。7早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-21天。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合脑梗死（ICD10: 163.9）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓 治疗者不入本路径。（六）住院后检查的项目。1 必需检查的项目：（1）（tn常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血诫、血脂、心肌酶谱、凝血功 能、C-PR;（3）头颅CT胸片.心电图。2.根据具体情况可选择的检查

2、项目：头颅MRI, MRA或 DSAO（七）选择治疗及用药。1脱水药物：甘露醇.甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。3.改善脑循环.脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂， 必要时抗凝治疗。4缓泻药。5.纠正水、电解気詁乱药物。6.根据病情需要决定是否康复治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NISS卒中量表。（九）出院标准。1 患者病情稳定。2没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出 路径。2辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院 费用增加。3.住院期间病情

3、加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致 住院时间延长和住院费用增加。4既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10: 163.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号:住院日期：年月日出院日期：年月日住院标准日天住院第一天日期年月日1.询问病史及体格检查2.进行NIHSS评分3.开出辅助检查项目4.开放静脉通道5.需要吸氧者给与吸氧（15项在入院15分钟内完成）6.阅读CT扫描结果，排除脑出iflL7.追访检査结果& 做出初步诊断9.筛査是否适合溶栓治疗10.向患者及其

4、家属告知病情、检查结果及治疗方案（610项在入院60分钟内完 成）11.选择以下治疗方案：（1） 抗凝治疗口（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：房颤.有再栓塞危险的心源性疾病.动脉夹层或髙度狭窄。 禁忌症：NIHSS评分15分：头颅CT有岀血、有大而积缺血性脑梗塞现象； APTT、INR、或血小板讣数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。（2） 降纤治疗口（3） 抗血小板治疗口12.完成首次病程记录和大病历医 嘱非溶栓选择一种治疗方法1抗血小板口2抗凝口3降纤口长期医嘱：1.神内I级护理2.饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食口管饲饮食（营养配餐或自制营养流 食）口3测血压频次（）口

5、4褥疮护理（多部位）频次（）口5抗血小板治疗口（选1种）阿斯匹林口300ing qd氯毗格雷ROOing , qd6抗凝治疗口（选1种）低分子肝素钠（钙）0400011或6000u/ih/ql2h华法林口7脱水剂口（颅内髙压者选用12种）甘露醇012511111111, ivg频次甘油果糖（或甘油盐水）o250ml, ivgttql2h8扩容制剂口9降纤治疗（选1种）（FIBlg/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药 物）10神经保护剂口（选1种）11活血祛瘀中药制剂或貝他改善循环制剂等口（选1种）临时医嘱：1.血常规、尿常规.便常规、急检生化全项、凝血四项2.心电图.头颅C或/和头

6、颅MRI.颈动脉超声。3瞳孔眼底检查4.认知评定或NIHSS评分5.肝素钠用法：护理与健康教育1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。3.进行入院护理评估，并记录。4.静脉取血。5.指导患者做好溶栓治疗前的心里准备匚6.护送患者到相关科室检査，如脑CT、MRI等。护理：1监测生命体征。2保持呼吸道通畅。3注意并发症的护理。4加强营养和饮食护理。5开展早期康复。6训练床上大小便，必要时予以留垃导尿及缓泻剂。健康教育:1.向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。2.掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治

7、疗，达到心理康复。变 异o 无 有，填写第11页护士医师注意事项:1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝.降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道时间 需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝 血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。2.抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯毗格雷。3.静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病入或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。脑梗死（急性期）

8、静脉溶栓治疗临床路径住院号：诊V I q13.询问病史及体格检查14.进行NIHSS评分15.开出辅助检查项目16阅读CT扫描结果，排除脑出血17.追访检查结果1&做出初步诊断19.筛査是否溶栓治疗20.向患者及其家属告知病情、检査结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意 书21.选择以下治疗方案22.尿激酶静脉溶栓治疗年龄18-75岁。发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。 脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分722分） 脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折.脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。 患者或家属签署知情同意书。禁忌症：既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史：

9、近3个月 有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不 包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。体检发现有活动性出血或 外伤（如骨折）的证据。偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小口服抗凝药，且INR1.5： 48小时内接受过肝素治疗（APTT超岀正常 范围）o血小板计数 100 000/mm3或凝血项异常,血糖2.7mmol/La收缩 压180mmHg或舒张压100mmHgo严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 妊娠。10不合作。11完成首次病程记录和“大病历静脉溶栓3.神内I级护理4.饮食

10、5.普食流食半流食口低盐低脂饮食糖尿病饮食管饲饮食（营养配餐或自 制营养流食）口7 4? - 6 或 种 四怕omln*l 规 聞常10omlzt 4 4- 6 讪 pV一一 盐 一彳 釦氧时灯D1赫砕纽俯热常戦加册帰狮。刪 生吸泄脱前硼扩神渝惬血心瞳认静尿时IKi 6.7.069 111F6.7.& 91 I7 & 91O.M12.鉗前f $建中/ W卩緘一*后刃刃疑於鮒 桃术 术 术 粉向嘱 、K xly JX 2 JX VI/ JX JX JX JX x）x fcR w 12 3 12 3 4 5 1 2 3 虏 xz xz zx zlx zx 1 2 3 AK 3 4变异无自 帀注意：1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否己经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗，需要 在溶栓24小时后加用抗血小板制剂，首选阿司匹林，有禁忌者可用氯毗格雷。3.静月永溶栓治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除 适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。