糖尿病病人的营养治疗Word下载.docx

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每日总能量（KJ）=4180+年龄×

293～418。

公式中年龄所乘系数，在3岁以下用418KJ，3～5岁有334～376KJ，10岁以上用293KJ或略低于此数，达青期后按成人需要量略有增加。

（二）糖

1、糖的百分比近20年来，世界各地许多国家的糖尿病学会多次强调放开对糖的限制，我国现推荐饮食中糖的比例占总能量的50%～60%左右。

虽然近年来美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究学会（EASD）的饮食建议都趋向于减少糖的摄入、增加脂肪（主要是单不饱和脂肪酸）的比例，但目前我国的膳食指南尚无此建议。

许多研究结果表明，高糖低脂肪膳可导致脂代谢异常，增加糖尿病病人的心脏病危险因子。

有些病人，特别是NIDDM病人在摄入高糖时会发生VLDL生成增多，高三酰甘油血症和HDL-胆固醇水平很低，目前对这一现象尚有争论：

①有观点认为这种影响是暂时的，长期高糖饮食可使这种脂代谢紊乱自行纠正；

②糖尿病病人动脉粥样硬化和心血管疾病发病率显著增加，而高三酰甘油血症和高胰岛素血症是糠尿病心血管疾病患病和死亡的一个危险因素，故需适当调节糖和脂肪的比例和数量来治疗高血脂。

近年来美国糖尿病学会和欧洲糖尿病研究学会的饮食建议都认为减少糖的摄入有益于降低病人的血脂。

影响空腹血脂的因素很多，如膳食中的总脂肪量、饱和脂肪量、总能量等。

2、糖的食物分类

（1）蜂蜜、糖浆、白糖、红糖等精制糖内所含糖属双糖，含量约90%。

（2）米面等谷类，主要含淀粉，属多糖，含量70%～80%。

糖尿病病人可按规定量食用。

（3）土豆，山药等根茎类食物，所含淀粉属多糖，含量约20%。

可代替部分主食食用。

（4）水果类含果糖较多，含糖10%左右，血、尿糖控制欠佳病人应慎用。

一般建议用作点心或加餐，也可在两餐之间或睡前少量食用。

（5）蔬菜类含果糖较多，含较多纤维。

如菜叶类仅含1%～3%的糖，可适当多选用。

3、糖对血糖的影响长期来人们一直认为食物中的简单糖（蔗糖、果糖等），无论是食物本身所含有的还是添加剂，都会很快被吸收并导致血糖升高，增加胰岛素的需用量。

然而近年研究发现，糖分子量大小与分解成葡萄糖进入血液的速度没有直接关系。

一些简单糖如蔗糖和一些复杂糖如面包、土豆都有相同的消化速度。

它们升高血糖的速度是一样的，与通常食用的米、面等糖类相比，并未发现蔗糖给糖尿病病人的糖代谢带来任何不良影响。

（1）摄入总量，糖的总量较其种类对血糖水平影响更大。

任何食物摄入过量，即使不含糖，都可引起血糖过高。

但糖尿病病人仍要慎用那些含大量添加糖的高能量食物，如含糖的饮料、冰淇淋、糖浆、糖果、高热卡的甜点等。

（2）蔗糖可引起NIDDM病人餐后三酰甘油轻微升高。

尽管如此，Parme会议仍决定将适量的蔗糖（≤总能量10%）作为糖尿病病人健康饮食的一部分。

（3）影响食物中糖消化吸收的因素。

食物中所含淀粉的种类和含量影响食物中糖的消化吸收。

与支链淀粉消化较慢，使血糖升高的幅度较小。

豆类中直链淀粉的含量最高，占所含淀粉的30%～40%，玉米淀粉中占20%～30%，其他谷物直链淀粉则占8%～30%不等（这与谷物的品种有关，籼米直链淀粉含量高，糯米则全是支链淀粉）。

食物中糖以外的成分也有影响作用，如给糖的同时混有脂肪、蛋白质或膳食纤维，则胃排空和葡萄糖的吸收速率显著不同（特别是当食物中含有较多的肪肪时，食物中糖的消化吸收速度大为减慢）。

豆类食物种含有丰富的植酸盐、植物血凝素、鞣酸、皂素和酶抑制剂,可延缓餐后糖的吸收。

食物的烹饪方法亦可影响糖的消化吸收，食物在加工烹调过程中磨碎、加水浸泡、高温、高压都可破坏淀粉内部结构，使其吸水膨胀面容易被消化吸收。

食物的外皮也可阻止或延缓消化液对其内部营养物质的消化，故食物烹调应粗加工，并缩短加热、加压时间，尽力保证食物颗粒的完整性。

4、血糖指数（GI）血糖指数（GI）是指糖使血糖升高的能力，即与口服葡萄糖或精粉面包相比，含等量葡萄糖的某种食物在餐后2～3H内升高血糖的作用。

含糖食物组成不同，血糖升高的反应也不同。

GI低的食物有豆类、坚果类、奶制品、水果；

GI高的食物有根茎类植物（如胡萝卜、土豆）和谷类，在谷类中，燕麦面、燕麦、二合面（玉米粉：

黄豆粉=3：

2）、莜麦面升血糖作用较白米、白面要慢。

这类食物是否可推荐为糖尿病病人的较佳食品还有待进一步验证。

（三）脂肪

1、供给量合理的脂肪摄取对糖尿病控制是非常重要的。

糖尿病病人饮食热中脂肪的推荐量取决于期望达到的血糖、血脂和体重目标。

（1）对血脂正常并维持合理体重的病人（包括青少处儿童的正常生长发育需求），美国的膳食指导推荐脂肪占总能量的百分比≤30%,其中饱和脂肪酸（SFA）＜10%，多不饱和脂肪酸（PUFA）＜10%，单不饱和脂肪酸（MUFA）占10%~15%。

（2）糖尿病肥胖并需减肥者，进一步减少膳食中脂肪摄入量是减少能量摄入、减轻体重的一种有效方法，同时应结合运动。

（3）当病人血清的LDL-胆固醇水平增高成为一个严重问题时，SFA应减少到总能量数≤7%，总脂肪含量≤30%，同时膳食总胆固醇的含量应≤200MG/D。

（4）当病人三酰甘油及VLDL-胆固醇增高成为重要问题时，除了减轻体重、增强体力活动外，增加MUFAR的摄，约占总能量的20%，SFA，PUFA均＜10%，脂肪共约占总能量的40%，并限制糖的摄取。

但是，对于肥胖病人来说，增加的脂肪摄取量可能会加重肥胖，而且，当病人血三酰甘油＞11﹒3ML1/L时，要减少所有种类的膳食脂肪以降低以乳糜微粒形式存在的膳食脂肪在血浆中的水平。

2、食物中脂肪酸的种类食物中脂肪主要指各种植物油和动物脂肪，食物中SFA主要存在于动物脂肪、肉、乳；

除棕榈油、椰子油外，植物油SFA中含量极少，主要成分有：

硬脂酸（十八烷酸），软脂酸（十六烷酸，即棕榈酸），肉豆蔻酸（十四烷酸）、月桂酸（十二烷酸）等。

MUFA主要成分有油酸（顺-十八碳一烯酸）和反油酸（反-十八碳一烯酸）。

油酸是膳食中主要的MUFA，含量丰富的食品有：

橄榄油、花生油、低芥酸菜籽油、高油酸葵花籽油、坚果（除胡桃外）。

ω6系列PUFA富含于植物油中，主要成分为亚油酸（十八二烯酸）和由之转化而来的花生烯酸（二十碳四烯酸）。

ω6系列PUFA主要成分有亚麻酸（十八碳三烯酸）、EPA（二十碳五烯酸）、DHA（二十二碳六烯酸）。

人类食物中的亚麻酸主要来源于豆油、玉米油（分别为6.7%和0.6%），亚麻油中亚麻酸含量虽高（50%）却因气味难闻而无法被人接受。

EPA和DHA主要来源于深海鱼类（鱼油、鱼内脏中）。

3、脂肪酸与糖尿病胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）被认为是IGT和糖尿病、高血脂、冠心病、高血压的发病基础。

糖尿病是胰岛素抵抗综合征的晚期表现。

近来研究认为，脂类在IR的病因中起的作用与2型DM非常相关。

特别在肥胖或超重时，被认为是一个主要的病因决定因素。

而食物中不同类型的脂肪酸对胰岛素抵抗有不同的影响。

资料显示饱和脂肪酸摄入过多与高胰岛素血症有关。

美国SanLuisVelley糖尿病研究和荷兰慢性疾病风险因素研究均显SFA与空腹血胰岛素水平（IR的有关标志）成正相关，而PUFA与空腹血胰岛素水平不相关或负相关。

实验表明，SPA通过抵制葡萄糖转运、氧化利用等机制诱发IR，而PUFA通过调节细胞膜卵磷脂中脂肪酸成分和脂代谢等提高对胰岛素敏感性，促进糖代谢。

MUFA有肯定的降血脂作用，此作用可能与膳食中糖的摄入减少有关，有利于防治动脉粥样硬化。

研究表明，提高膳食中MUFA的比例，除能明显改善脂蛋白水平处，还有明显的降低空腹血糖的作用。

ω3脂肪酸有更明显的降脂作用，但过多摄入PUFA也可能降低免疫功能，有利于某些肿瘤细胞生长并增加脂质过氧化。

MUFA，PUFA过多摄入可能导致能量摄入过多，造成肥胖。

但也有实验结果提示，增加膳食中的MUFA，同时控制总能量，并不增加糖尿病病人的肥胖倾向。

（四）蛋白质

蛋白质的合理摄取直接关系到人体的健康状况、生活质量和儿童、青少年正常生长发育。

糖尿病病人膳食中蛋白质的变化可影响代谢，并与糖尿病肾病的发生、发展和防治有密切关系。

1、饮食中蛋白质所供能量约占总能量的10%~20%，成人每日约1G/KG，儿童、孕妇、乳母、消瘦及消耗性疾病病人可增至每日1.2~1.5g/kg，其中动物蛋白应占1/3。

富含蛋白质的食物有乳、肉、蛋、干豆及其制品。

2、控制蛋白质与肾功能的关系。

实验和研究证明，限制蛋白质、控制高血压可减少蛋白尿、保护肾功能，延缓糖尿病和肾功能衰竭的进展，使尿中微量蛋白减少和减慢肾小球滤率（GFR）的下降。

病人在出现微量蛋白尿后，膳食中蛋白质的含量应减少。

实际上，摄入常规的食物即可将蛋白质摄入量控制在每天0.8g/kg。

研究发现，当IDDM病人表现为持续蛋白尿时，若将蛋白质摄入量减至每日0.6g/kg.，可明显减缓肾小球滤过率的下降。

此时可采取特殊的低三下四蛋饮食，如麦淀粉饮食。

但也发现如此治疗后3个月可出现蛋白质营养不良。

（五）微营养素

维生素和矿物质是调节生理功能不可缺少的营养素。

对大多数糖尿病病人而言，如果饮食摄入充足，一般无需额外补充维生素和矿物质，但是处于以下情况者易出现维生素和矿物质缺乏。

（1）控制较差的糖尿病病人。

这类病人的糖异生过程旺盛，B族维生素消耗增多，补充B族维生素，包括维生素B12可改善神经系统症状；

补充维生素C可预防因缺乏而引起的微血管病变。

（2）需控制饮食减肥的糖尿病病人，如每日摄入能量低于5016KJ，维生素和矿物质常不能满足要求，特别是铁和叶酸。

（3）物性食物摄入过少（特别是素食者），易致维生素B12，B2，钙，镁，锌缺乏。

（4）妊娠和哺乳女对锌、钙、镁和叶酸需均增加。

（5）应用利尿药和慢性肾病也可能影响维生素和矿物质的需要。

对于这些糖尿病人，应该注意通过食物摄入或药物补充，使微营养素的供给满足需求。

食物中含B族维生素较丰富的有：

粗粮、豆、内脏、蛋类及蔬菜（尤其是绿叶蔬菜）；

新鲜蔬菜中维生素C含量丰富；

牛奶、虾皮等钙含量丰富。

三价铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，作用于葡萄糖代谢中的磷酸变位酶，缺乏铬蛋白，该酶活性下降，含铬丰富的食品有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；

锌能协助葡萄糖在细胞膜上转运，胰岛素的活性有关，锌还与伤口愈合有关，食物中锌的最好源是肉类、海产品、家禽、麦麸。

尽管有些理论认为应给糖尿病病人补充维生素E、维生素C、β-胡萝卜素、硒等抗氧化剂，但目前无确切的证据证明这种治疗是有效的。

（六）膳食纤维

糖尿病病人饮食中应增加纤维含量。

膳食纤维可分可溶性和不可溶性两类。

可溶性纤维包括亲水性粘胶、果胶、琼脂、树胶、可储存的多糖（如豆类）及某些半纤维素，可溶性纤维主要存在于燕麦、大麦、水果、蔬菜中。

不可溶纤维素包括纤维素、半纤维素，主要存在于谷类和豆类种子的外皮及植物的茎叶部，如麦麸、米糠、蔬菜等。

膳食纤维可增加饱腹感有利于减肥，可延缓胃排空，改变肠运转时间。

可溶性纤维在肠内形成凝胶，阻碍食物与消化液和肠粘膜的接触，可减慢糖和脂肪的吸收，从而降低空腹血糖和餐后血糖，改善葡萄糖耐量；

还可通过减少肠激素，如胰高血糖或抑胃肽的分泌，减少对β细胞的刺激，减少胰岛素释放与增加周围胰岛素受体的敏感性，加速葡萄糖代谢。

除此外，可溶性纤维还能有效降脂。

纤维治疗可减少HDL下降病人的心血管疾病的危险。

1991年，WHO推荐每人每日膳食纤维摄入量为27~40G，其中可溶性纤维为22~32G。

糖尿病病人的膳食纤维推荐量与此标准相同。

糖尿病病人应该多选择含丰富天然纤维的食物，如蔬菜、豆类和水果以达到需用量。

（七）钠

糖尿病病人应限制钠盐的摄入，每日摄入钠应少于3000MG（相当于7.6g盐）。

高血压病人每日摄入应少于2400MG。

食品标签中钠的含量一般以每100G食物含毫克钠量标明。

低钠量指每100G食物中钠含量低于140MG。

（八）乙醇

（1）乙醇在胃和小肠中被吸收，它在肝脏的代谢先于其他营养成分。

且不需要胰岛素，实际上它可以增强胰岛素的作用。

乙醇虽不能转化成葡萄糖，但它可产能，过量乙醇可转化成脂肪储存。

每克乙醇含能量29.3kj。

（2）如果糖尿病控制良好，可适量饮酒。

适度饮酒的定义为每周1~2次，每次两等份的乙醇饮料。

一等份的乙醇相当于蒸馏酒（白酒）40ML，啤酒340ML，黄酒100ML，葡萄酒（干型）110~220ML，此为允许量，实际饮用时宜减半。

（3）空腹饮酒可因肝内葡萄糖生成减少易引起低血糖。

低血糖可发生在血中乙醇浓度尚未达到洒醉时，且发生的可能性可持续于末次酒后8~12H。

（4）虽然乙醇代谢不需要胰岛素，但能量应列入饮食计划中。

乙醇的代谢方式同脂肪代谢相似，一等到份乙醇（约含能量752KJ）=2份脂肪。

（5）长期大量饮洒可使血糖升高，糖尿病控制不良。

（6）禁忌饮酒的糖尿病病人：

胰腺炎、高三酰甘油血症、神经疾病、心肌炎、肾衰竭和怀孕期间。

总之，糖尿病病人应在糖尿病控制良好情况下方可饮酒，即使如此，也只能少量饮用乙醇浓度低的啤酒、葡萄酒等，并避免空腹饮酒。

（九）甜味剂

（1）甜味剂分为能量性（又称营养性）甜味剂和高浓度甜味剂（又称非营养性）甜性剂。

（2）能量性甜味剂包括果糖、蜂蜜、玉米糖浆、糖浆、山梨醇、木糖醇、淀粉水解物、果汁、果汁浓缩物、麦芽糖。

使用能量性甜味剂，其能量必须在饮食计划中列出。

其中山梨醇、甘露醇、木糖醇是一些普通的糖醇，比蔗糖和其他糖产生低一些的血糖反应；

淀粉水解物由那些可以食用的淀粉部分氢化和水解形成如糖醇，其确切热卡价值难以确定。

这些糖醇并未较其他营养性甜味剂有明显的益处，过多剂量的糖醇有轻泻作用。

（3）高浓度甜味剂包括糖精、甜叶菊甙、阿斯巴甜等。

它们的甜度较高（为蔗糖的150～500倍），能量极低，故被认为无营养价值，可用于需控制血糖和限制能量时。

（十）餐次分配

（1）糖尿病病人1日至少进食3餐，而且要定时定量，通常早、中、晚按1/3，1/3，1/3或1/5，2/5，2/5分配。

（2）注射胰岛素或易出现低血糖的病人还应在3次正餐之间增添2~3次加餐，可以从3次正餐中匀出一部分食量留作加餐用。

如每餐各匀出全日总能量的5%~10%，留作两餐之间和临睡前加餐，这是预防低血糖症的有效措施。

（3）3餐饮食内容要搭配均匀，选择食物应多元化，着重各类食物的均衡配合。

这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。

少吃糖、脂肪、酒类、盐类，适量食用蛋白质食物，较多食用淀粉类食物，多食用蔬菜类。

三、饮食的计算与计划

（一）细算法

1、营养素供给量

（1）总能量：

按病人年龄、性别、身高、体重、劳动强度计算总能量，能量计算以理想体重或标准体重为准。

理想体重可按公式粗略计算。

理想体重（KG）=身高（CM）—105或[身高（CM）—100]×

0.9

肥胖度=实际体重—理想体重/理想体重×

100%

再根据表6-4计算出全日能量供应量。

另一表示是否肥胖的方法是体重指数（BMI）

BMI=体重（KG）/身高（CM）²

；

BMI＞25为肥胖。

肥胖：

大于理想体重大于20%以上；

消瘦：

低于理想体重20%以上。

肥胖成人，可先予以502KJ（1200KCAL）/D的低能量饮食，使其体重逐渐下降。

（2）3大营养素计算：

按前述治疗原则。

糖、蛋白质、脂肪分配比分别为45%~65%，10%~20%，25%~35%，还需结合病人的饮食惯、病情需要等。

消瘦者，蛋白质和脂肪摄入量应适当提高；

肥胖者，脂肪和糖摄入量应相应减少。

（3）举例：

病人，男，45岁，身高170CM，体重80KG，汽车驾驶员，平时食量中等，血脂基本正常，单纯饮食治疗。

理想体重=170—105=65KG。

肥胖度=（80-65）/65×

100%=23%﹥20%，属肥胖。

病人职业是汽车驾驶员，属中等体力劳动，故能量供给125KJ/KG，总能量=65KG×

125KJ/KG=8125KJ，因总能量需适当减少，蛋白质进量不宜过低，可按总能量的18%计算。

糖、脂肪分别按57%/25%计算。

蛋白质供应量8125KJ×

18%/17KJ=86G

脂肪供应量=8125KJ×

25%/38%KJ=54G

糖供应量=8125KJ×

57%/17%=272G

2、食谱内容的计算与计划一般根据病人全日营养素供给量，并结合其日常饮食内容和习惯，利用食物成分表或食品交换分类计算食物营养成分，计划食谱内容。

例：

病人全日营养素供给量：

能量8125KJ，糖272G，蛋白质86G，脂肪54G，平时喜吃牛奶一瓶，蔬菜500G，苹果1只（200G）。

第一步：

计算糖食品量。

病人可从牛奶、蔬菜、苹果中摄糖48G。

全日共需糖272G，不足之数由谷类补充。

每份谷类供糖19G，因此全日谷类量为（272-48）/19≈12交换份，即300G。

第二步：

计算蛋白质食品量。

病人已从牛奶、蔬菜、苹果、谷类中摄取蛋白质38G。

全日需蛋白质86G，不足之数由瘦肉类补充。

每份瘦肉类供给蛋白质9G，因此全日瘦肉类量应为（86-38）/9≈5交换份，即250G。

第三步：

计算脂肪食品量。

病人已从谷类、瘦肉类、牛奶中摄取脂肪约48G，因病人属肥胖，需降低饮食中脂肪供给，故饮脱脂奶，谷类、瘦肉类供给脂肪38G。

全日需脂肪54G，不足之数由烹调油补充，因此全日烹调油量为（54-38）/9≈2.5交换份，即2.5汤匙（满）。

若3餐按1/5，2/5，2/5分配，其食谱内容计划如表1-3所示。

表1—3食谱内容计算及含量

食谱内容交换份食品量（G）蛋白质（G）脂肪（G）糖（G）热量（KJ）

牛奶（脱脂奶）2220ML8——12334

蔬菜类15005——15334

苹果12001——21368

谷类=272-48/19≈123002462284439

瘦肉类=86-38/9≈52504525——1693

油脂类=54-30.5/9≈2。

72。

7汤匙——24。

5——922

合计8355。

52768090

表1——4食谱内容与举例

早餐午餐晚餐

食谱内容全日交换份全日食品（G）ABABAB

脱脂奶2220ML2220ML

蔬菜类15000.52500.5250

谷类1230037541004100

瘦肉类52502.51252.5125

烹调油2.52.5汤匙1.51.5汤匙11汤匙

水果1200

食谱举例早：

脱脂奶220ML（1瓶）粥25G麸皮面包75G

午：

白斩鸡125G炒青菜250G米饭100G（米）烹调油1.5匙

晚：

虾150G香干25G芹菜250米饭100G（米）烹调油1匙

加餐：

苹果200G

＊A：

交换份B：

食品量（G）

（二）食品交换法

（1）食品交换法是国内外普遍采用的糖尿病膳食简便计算法，该法常将糖尿病人常用食品分成6大类（表1—5）。

表1—5食品交换分类表

食品交换份重量或容量能量（KJ）蛋白质（G）脂肪（G）糖（G）

Ⅰ谷类：

包括绿豆、赤豆

山药、土豆、粉皮1米或面25G33720.519

Ⅱ蔬菜类：

甲种：

含糖1%～3%甲种500～750G

13355——15

乙种：

乙种100～350G

Ⅲ水果类：

1按水果含糖而定3771——21

Ⅳ瘦肉类：

包括禽、鱼1瘦猪肉25G，

蛋、豆、制品瘦牛肉50G，33595——

Ⅴ乳类：

包括豆浆、干

黄豆1牛奶110ML335——9——

Ⅵ油脂类：

包括花生1烹调油9G一汤匙335——9——

核桃、芝麻酱等

（2）每类食品中等值食品可互相交换，营养值基本相等，如谷类中大米25G可交换咸面包37.5（表1—5）

表1~6等值谷类交换表

生挂面25G生面条30G干粉皮25G土豆125G绿（赤）豆25G

大米25G玉米面25G凉粉400G山药125G慈姑75G

籼米25G馒头35G苏打饼干25G藕粉25G荸荠75G

小米25G咸面包37.5

每份提供蛋白蛋2G、脂肪0.5、糖19G，能量377KJ（90kcal）

表1—7等值蔬菜交换表

含糖1%~3%的蔬菜乙：

食品重量（G）

甲：

下列蔬菜每份重量约500~750G倭瓜350

叶菜类：

白菜、圆白菜、菠菜、油菜、韭菜等柿椒350

根茎类：

芹菜、青笋等萝卜350

瓜果类：

西葫芦、西红柿、冬瓜、黄瓜、苦瓜、茄子等鲜豇豆250

其他：

绿豆芽、冬笋、菜花、蘑菇、龙须菜等扁豆250

胡萝卜200

蒜苗200

鲜豌豆200

水浸海带350

每份提供蛋白质5G、糖15G、能量335KJ（80KCAL）

表1—8等值水果交换表

柑桔200G鸭梨250G葡萄200G鲜荔枝150G

苹果200G桃子175G李子200G猕猴桃200G

甜橙200G菠萝100G鲜枣100G草莓300G

西瓜750G