永久心脏起搏器植入技术.ppt

永久心脏起搏器植入技术.ppt

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永久心脏起搏器植入技术,植入技术发展历史,早年植入起搏器电极均采用开胸心外膜方法，手术创伤大，技术要求高，给病人带来很大负担。

1965年经静脉植入技术的问世，使起搏器的安装技术发生巨大变化，手术操作大大简化，使用起搏器的病人猛增，目前95%的起搏器植入均采用此法。

1979年锁骨下静脉穿刺技术的开始应用，更将起搏系统的植入技术向前推进一步。

设备,植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：

手术间由于电极导管与心内相通，手术必需保证严格消毒无菌，手术地点目前大多数医院是在导管室或放射科。

设备,植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：

人员应配备一套专门从事该项工作的技术队伍，包括训练有素的心血管专科医生，技术员和护士。

人员固定对提高手术质量，减少并发症大有好处。

设备,植入心脏起搏器需具备一定条件和设备：

仪器X线机：

要求X线机具备性能好，能从后前位和侧面观察心脏影像，带影像增强，电视屏幕，能照相等功能。

起搏分析仪：

起搏分析仪是安装起搏器必不可少的装置，用手术时的阈值测试，指导医生选择最佳的导线固定部位，保证术后起搏器有效工作。

设备,安装心脏起搏器需具备一定条件和设备：

仪器心电图监护记录仪：

可即时了解手术过程中患者心律变化，有效的心脏起搏，保证病人安全。

除颤器、麻醉机及急救药品：

植入起搏器时，心内插入导线是一项有创性操作，心律失常的发生率尽管甚低，但亦可发生。

必须配备抢救仪器和药品。

麻醉,经静脉心内膜插管安装起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手术的年龄太小儿童年少数老年人。

术前可给予少量镇静剂（如安定），特别是对于精神紧张的病人。

术中用0.5%-1%利多卡因局麻，2mg/kg较适宜。

植入技术,经静脉植入起搏器技术的要点是：

静脉选择导线电极固定起搏器埋植,植入技术静脉选择,供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。

有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。

只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。

植入技术静脉选择,植入技术静脉选择,植入技术静脉选择,植入技术静脉选择,植入技术静脉选择,头静脉头静脉沿着前臂桡侧向躯干部行走，穿入锁骨的胸骨部近端至胸大肌锁骨附着处，并延续至胸三角沟腋静脉末端。

于三角肌和胸大肌之间的三角沟纵行。

植入技术静脉选择,头静脉切开皮肤3-5cm，钝性分离皮下组织和肌肉筋膜，在两肌肉的夹缝内镶嵌着薄薄的一层脂肪组织，头静脉即在此内，该处尚伴有一条小动脉和神经，局部应给予麻醉，小心分离，避免损伤神经致日后留下神经痛。

植入技术静脉选择,头静脉头静脉粗细变化较大，约有10%-15%的病人血管过细，不能插入导管。

也有少部分病人血管很粗，可以插进两条导管。

有些病人，静脉通过皮下的锁骨下静脉分支进入颈外静脉系统，难以达到心腔。

植入技术静脉选择,头静脉首选右侧头静脉，占71%。

右侧头静脉距右房近，中途阻碍较少，易于到达心腔，而且不会发生因路径长，导线长度不够，以致与起搏器不能连接现象。

头静脉紧靠胸大肌，心内导线穿越皮下隧道短，甚至不需穿越皮下隧道，即可与起搏器相连接。

植入技术静脉选择,头静脉头静脉插管几乎无并发症（如损伤血管）。

正常的静脉压和静脉搏可防止空气进入血循环。

植入技术,头静脉如头静脉太细，可采用导引钢丝技术给予头静脉一个切口，从此口插入一条钢丝，送入扩张管，套管和导管。

改良的技术也可用于双腔起搏当一条导管已进入头静脉，容纳不下第二条导管时，沿第一条导管的一边插入导引钢丝到达锁骨下静脉，然后顺钢丝再入扩张管，套管和第二条导管。

植入技术静脉选择,颈外静脉颈外静脉位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳肌浅表面向下后行，至该肌后缘距锁骨约0.5cm处进入深筋膜汇入锁骨下静脉。

用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一3cm横切口。

切开皮肤，分离浅筋膜，在颈阔肌下面即可找到静脉。

颈外静脉壁薄，容易撕裂损伤，需小心分离。

颈外静脉较粗，直径可达10mm，能容纳二条导管。

植入技术静脉选择,颈外静脉从颈外静脉插管，需穿越较长皮下隧道，才能到达胸大肌表面与起搏器连接。

操作过程中由于牵拉导线，可能发生导线移位。

导线通过锁骨可发生皮肤坏死，由于损伤血管引起出血，以及周围组织损伤导致骨刺形成。

植入技术静脉选择,颈外静脉选择颈外静脉是在头静脉过细，分支多，导线难以插进或找不到头静脉时，约占17%。

现在部分已为锁骨下静脉穿刺代替。

植入技术静脉选择,颈内静脉颈内静脉深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，鞘的外侧是颈内静脉，鞘的内侧是颈总动脉，二者之间稍后方有迷走神经。

植入技术,颈内静脉用龙胆紫标记，在锁骨中点上2-3cm处作一3cm横切口，切口要延长至胸锁乳突肌。

仔细分离周围组织，在胸锁乳突肌处寻找颈内静脉，暴露静脉前壁做一荷包缝合。

用蚊式钳夹起静脉前壁剪一小口，插入导线，拉紧缝线，防止出血。

植入技术,颈内静脉导线进入右室或右房合适位置后即用缝线将导线固定在静脉上，如果血管损伤引起大出血，也可结扎静脉。

右侧颈内静脉直通上腔静脉，故经此插管很易到达心腔。

切开颈内静脉插管法系在早期采用，目前如均采用穿刺技术，简易而节约时间。

穿刺部位在胸锁乳突肌前缘中点或稍上方，或该肌后缘中下1/3交界处，也可在胸锁乳突肌二头之间的三角形间隙内，扪及动脉搏动处偏外侧进针。

植入技术,植入技术,锁骨下静脉须备有与电极导线外径相适应的撕剥式导线引入器（含扩张管和套管）。

患者平卧，取头低脚高位或穿刺侧肩胛下垫一小枕，头后仰偏向对侧，双臂内收，以锁骨中点略偏外锁骨下缘1cm处为穿刺部位。

植入技术,锁骨下静脉局部麻醉后，使用10ml注射器，内盛少量液体。

接18号穿刺针进针，穿进锁骨与第一肋骨间隙，针尖指向肋骨上凹或喉结，与胸壁约呈15-25角，负压下缓缓进针，抽到通畅的暗红色静脉血示进入锁骨下静脉。

由针内导入指引钢丝，透视下证实钢丝进入上腔静脉、右房及下腔静脉，便可按操作步骤导入套在一起的扩张管和引入鞘。

植入技术,锁骨下静脉令患者平静呼吸，避免咳嗽，拔出扩张管和钢丝，迅速由套管内插入电极导线，然后拔出并撕剥套管。

任何插入体内的操作步骤中均应感觉通畅无很大阻力，避免强力推送，必要时透视。

植入技术,锁骨下静脉锁骨下静脉穿刺法掌握恰当比较简单安全，电极导线进入血管后易于操作，到位快，并可同时插入两根电极导线。

但操作不慎可发生严重并发症。

如损伤锁骨下动脉、气胸、空气栓塞等。

其它尚可发生损伤臂丛神经、血肿、锁骨下静脉血栓形成、以及存在远期导线断裂的潜在危险。

植入技术,植入技术,锁骨下静脉穿剌针进入静脉，即可顺针芯插入头端带弯度的指引钢丝，在透视下顺序进入锁骨下静脉，上腔静脉，右心房和下腔静脉。

此时可将针退出，于进针处切一小口，用蚊式钳稍加分离、扩张皮下组织，沿导引钢丝插入扩张管和套管。

当全部进入锁骨下静脉，即可将扩张管和导引钢丝拔出，迅即插入起搏导线。

植入技术,当需要两条导线送入心腔而锁骨下静脉穿剌不成功时，可选择以下几条途径：

头静脉插入两条导线采用直径细小，光滑的聚氨酯导线。

对某些静脉高压的病人应先用头静脉，锁骨下静脉穿剌可能带来一定危险。

植入技术,当需要两条导线送入心腔而锁骨下静脉穿剌不成功时，可选择以下几条途径：

切开两条静脉直接切开头静脉和颈外或颈内静脉。

缺点是需要扩大外科切口，一条导线需经过锁骨上，有可能发生皮肤磨破，导线断裂和不舒服。

该技术只是在其它方法失败后才用。

植入技术电极固定,一般来说，固定时施予的力量由电极体、电极头的力量综合组成。

聚氨酯电极的问世，使固定技术有了很大改观，特别在细小、柔软列韧性的导线固定时。

对粗大和直硬的硅胶电极来说，施予的主要是电极体力量，相比之下，细小柔韧的聚氨酯电极，施予电极体的力量很小，几乎全部在电极尖端固定点的力量。

植入技术电极固定,固定装置被动性固定（翼状头、叉状头等）能可靠成功地使电极固定于肌小梁主动性固定（螺旋头）通过将力量传送至电极头端而达到固定作用有些聚氨酯电极，是施予导线体和头端两种力量的综合，电极固定的牢靠性取决于导线的硬度和头端的造型。

植入技术电极固定,右室电极导线固定细小柔韧带有被动固定电极头（如翼状头）的聚氨酯导线，可固定于右室任何具有肌小梁的部位，包括右室心尖部和心底部。

较硬的双极聚氨酯导线，最好置于右室心尖部。

植入技术电极固定,当需要插入多条导线时，如病情紧急，心率过慢，应首先送入心室导线起搏。

具体步骤：

操纵导线通过三尖瓣；证实导线左右心室，电极头位于稳定的部位；阈值测试符合要求；导线保持合适的张力；,植入技术电极固定,使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法弯钢丝技术这是最常用的一种固定导线方法。

将指引钢丝前端做一适当弯度（约30角），使导线尖端有一弧形弯曲，先用直指引钢丝从静脉进入右心房，改换弯钢丝，通过适当旋转推送，使导管越过三尖瓣进入肺动脉，此时撤去弯钢丝再换直指引钢丝，缓慢后撤导管到达右心室后即可将导线弹至右室心尖部。

植入技术电极固定,使导线通过三尖瓣进入右室，可采用两种方法直钢丝技术当导线进入右心房后，抽出指引钢丝23cm，使导管前端恢复柔软弹性。

电极头顶住右房侧壁，施予导管体旋转力量，使之通过三尖瓣进入右心室。

将指引钢丝送入23cm，恢复导管直硬状态，向左前下移动，嵌顿于右室心尖部。

给予导线适当张力，留在心房一定弯度，保持宽松状态，以免在心脏跳动或膈肌运动时牵拉导线。

植入技术电极固定,右心房电极导线固定安置右心房导线通常是在固定右室导线之后进行因为在右心房操纵心室导线，常会移动心房导线，所幸的是心室导管系沿着心房后壁进入右心室，而心房导管是在右房前方固定，两者影响不大。

植入技术电极固定,右心房电极导线固定右心耳J型电极的特点和固定技术心房J型电极由于成功率高而受到临床欣赏。

从解剖结构观察，J型电极的设计符合人的右心房特点，适合固定于右心耳。

植入技术电极固定,右心房电极导线固定右心耳J型电极的特点和固定技术当心室电极到位后，心房电极导线在直指引钢丝全插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。

在C型臂右前斜位透视下，证实右心室电极位于前方，右房电极导线刚好位于右室电极弧线之上，靠近三尖瓣。

如果心房电极导线位于心室导线之下，当抽出指引钢丝恢复J型头时，可能会钩住心室导线而导致移位。

植入技术电极固定,右心房电极导线固定右心耳J型电极的特点和固定技术心房导线的钢丝应部分后撤，保持一种L型弯度而不是J型弯度，如果钢丝全部后撤，由于固有的弹性回缩，使心房导管呈环状或泪珠状，这种形态不可能钩住右心耳。

在右前斜位（或侧位）透视下，心房电极头端保持在L型状态下，轻轻向前上提拉转动导线，即可钩住右心耳。

植入技术电极固定,右心房电极导线固定右心耳J型电极的特点和固定技术如心房电极已与心耳壁接触，则随着心房收缩，电极亦同步上下移动。

此时即可全部撤出指引钢丝，证明右房电极已牢靠的固定于右心耳，将电极45顺钟向和逆钟向扭动。

此时仅见电极导线体扭动而电极头仍固定不变，如导线体不扭动而电极头在各个方向转动，说明电极头未固定，需重新定位。

植入技术电极固定,右心房电极导线固定右心耳J型电极的特点和固定技术在透视下让病人深呼吸和咳嗽时，观察导线头活动情况，深吸气时J型头变直，深呼气时J型头弧度增加。

给予导线体合适的张力，维持一定松弛度，如导线张力太大，则在深吸气时，导线容易被拉出右心耳，而如导线张力太小（过分松弛），在呼气时则导线易于脱出右心耳。

植入技术电极固定,右心耳J型电极的特点和固定技术在斜位透视下观察导线的张力大小和导线头施予右心耳内膜面压力大小甚为重要。

在阈值测试和心电图记录之后，导线与起搏器连接之前，应再一次核实电极导线头的位置，证实导线头方向确在前方中部，稍许朝向左，并随着每次心房收缩而左、右移动。

应从后前位和右前斜位（或侧位）两个角度观察右心房导线头固定的位置，如发现导线头朝向右房侧壁应予纠正，避免剌激膈