-2018-0208原发性骨质疏松症诊疗指南-20171024-final.pptx

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2017版原发性骨质疏松症诊疗指南解读,四川省医学科学院四川省人民医院老年内分泌科张敏,2,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,3,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,骨质疏松症的定义,正常骨骨质疏松,一种以骨量低，骨组织微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（1994WHO）,骨质疏松症分类,我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7，男性为14.4,骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病我国是世界上老年人口绝对数最大的国家。

目前60岁以上人口已超过2.1亿（约占总人口的15.5），65岁以上人口近1.4亿（约占总人口的10.1）我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7，男性为14.4,骨质疏松症（我国50岁以上人群）,女性骨质疏松性椎体骨折的患病率50岁以上为15，80岁以上为36.6%,女性椎体骨折,骨质疏松性骨折（或称脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等。

最常见的是椎体骨折50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0，50岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6,骨质疏松性骨折危害巨大,医疗费用（亿元）,1,2,是老年患者致残和致死主要原因之一,造成沉重的家庭和社会负担,骨质疏松性骨折医疗费用,我国骨质疏松症整体诊疗率低,我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异整体诊治率均较低,即使患者发生了脆性骨折（椎体骨折和髋部骨折），骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4,10,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,骨质疏松症及其骨折的发生机制,骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和非遗传因素交互作用的结果,新增,12,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,骨质疏松症的危险因素包括可控和不可控因素,更新,骨质疏松症的风险评估工具,IOF骨质疏松风险一分钟测试题,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,骨折风险预测工具（FRAX）,跌倒及其危险因素,用于疾病风险初筛,跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等,用于评估患者未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部或肩部）的概率,用于疾病风险初筛,IOF骨质疏松风险一分钟测试题,更新,IOF骨质疏松风险一分钟测试题（续）,结果判断,上述问题，只要其中有一题回答结果为是，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查或FRAX风险评估,更新,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）计算评估,OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险，可通过计算评估,结果评定,FRAX计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断,FRAX工具的计算参数主要包括部分临床危险因素和股骨颈骨密度,FRAX存在的问题与局限,FRAX问题与局限,不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。

临床上已诊断骨质疏松症（即骨密度-值.）或已发生脆性骨折者,不必再用FRAX评估骨折风险，应及时开始治疗。

地区、人种差异问题：

目前FRAX预测结果可能低估了中国人群的骨折风险,FRAX纳入的危险因素不全：

如跌倒、糖皮质激素的治疗剂量及疗程、骨质疏松症相关的多种药物,FRAX治疗阈值：

不同国家、性别、不同年龄段应有不同的干预阈值。

需要FRAX评估风险者:

具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者（骨密度为值.）,可通过FRAX计算患者未来年发生主要骨质疏松性骨折及髋部骨折的概率,鉴于FRAX可能低估中国人群的骨折风险，本指南建议FRAX预测的髋部骨折概率或任何主要骨质疏松性骨折概率时为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗,更新,跌倒及其危险因素,跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等,21,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,骨质疏松症临床表现,更新,23,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,原发性骨质疏松症诊断及鉴别诊断,骨质疏松诊断及鉴别诊断,25,常用骨密度及骨测量方法,骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量,骨密度测量的临床指征,骨质疏松诊断及鉴别诊断,28,胸腰椎线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法,常规胸腰椎线侧位摄片的范围应分别包括胸至腰和胸12至腰椎体基于胸腰椎侧位线影像并采用Genant目视半定量判定方法,新增,骨质疏松诊断及鉴别诊断,30,骨转换标志物,骨转换标志物（boneturnovermarkers，BTMs）是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物,骨转换标志物,推荐反映骨形成,推荐反映骨吸收,骨质疏松诊断及鉴别诊断,33,骨质疏松症诊断,和/或,骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折,基于骨密度测定的诊断DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标,对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的-值表示Z-值（骨密度测定值同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差将Z-值-2.0视为低于同年龄段预期范围或低骨量,T-值=（实测值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差,基于脆性骨折的诊断,脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,临床直接诊断为,更新,骨质疏松症诊疗流程,更新,骨质疏松诊断及鉴别诊断,38,骨质疏松症需鉴别的病因,骨质疏松可由多种病因所致诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊,已升级到最新版本当前版本号：

10.1.0.7022版本更新日期：

骨质疏松症检查项目,血沉、-反应蛋白性腺激素、血清泌乳素、羟维生素、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,酌情检查项目,41,2017版原发性骨质疏松症诊疗指南主要内容,目录,（定义、分类、流行病学）,（骨质疏松症危险因素、骨质疏松症风险评估工具）,（常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查）,（基础措施、抗骨质疏松症药物、使用抗骨质疏松药物临床关注问题、中医中药治疗、康复治疗、骨质疏松症防治监测、分级诊疗）,更新,骨质疏松症的预防,骨质疏松症的预防,二级预防,具有OP危险因素者防止或延缓发展为OP，避免发生第一次骨折,已有OP或脆性骨折者避免发生骨折或再次骨折,基础措施调整生活方式,基础措施骨健康基本补充剂,*引自中国居民膳食营养素参考摄入量速查手册，中国标准出版社，2014,骨健康基本补充剂为钙剂和维生素D不推荐使用活性维生素纠正维生素缺乏不建议年单次较大剂量普通维生素的补充,膳食钙和维生素的参考摄入量,抗骨质疏松症药物治疗的适应证,防治骨质疏松症主要药物,抗骨质疏松症药物循证医学证据,BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85（11）:

4118-4124.BlackDM，etal.NEnglJMed.2007;356:

1809-1822.TilyardMW，etal.，NEnglJMed.1992;326（6）:

357-362,通常首选使用具有较广抗骨折谱的药物,新增,在骨质疏松治疗中多国指南推荐双膦酸盐为一线治疗,2013香港OSHK（香港骨质疏松学会）3,2012法国HAS（法国国家卫生管理局）2,2014加拿大SOGC（加拿大妇产科医生协会）4,2016美国AACE（美国临床内分泌医师学会）1,2015中国骨质疏松性骨折诊疗指南5,1.AACE/ACEPostmenopausalOsteoporosisCPG,EndocrPract.2016;22（Suppl4）.2.BriotK,etal.JointBoneSpine.2012May;79（3）:

304-13.3.IpI,etal.HongKongMedJ.2013Apr;19Suppl21-40.,4.KhanA,etal.JObstetGynaecolCan.2014Sep;36（9）839-43.5.中国骨科相关专家小组.中华骨与关节外科杂志.2015;8（5）:

371-375.,推荐阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸为治疗绝经后骨质疏松及减少椎体、非椎体及髋部骨折的一线药物选择,骨质疏松患者一线或优选药物有双膦酸盐（如口服阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐或静脉给药唑来膦酸等）,推荐阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸或地诺单抗为高骨折风险患者的初始治疗药物,近端股骨颈骨折患者治疗的一线药物：

唑来膦酸5mg一年一次静脉输注,唑来膦酸可减少椎体、非椎体及髋部骨折，推荐其为治疗绝经后骨质疏松的一线药物,临床常用双膦酸盐药物,更新,双膦酸盐类药物安全性问题,双膦酸盐类药物总体安全性较好。

但以下几点值得关注,其它抗骨质疏松症药物,新增,肿瘤风险警告连续使用不超过3个月,定期监测患者血钙和尿钙,静脉血栓风险、心脑血管严重不良反应警告。

仅用于无法使用其他药物的严重骨质疏松症,动物实验骨肉瘤发生治疗时间不超过24个月停药后序贯抗骨吸收药,静脉栓塞风险,子宫内膜癌、乳腺癌、心血管病疾病、血栓、体质量增加风险,维生素K2同型物，提高骨量,抑制RANKL与其受体RANK结合，降低骨吸收,抗骨