第三章医疗质量病历管理Word下载.docx

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首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

（7）对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。

若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

2、主治医师

（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。

（2）新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。

除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：

①诊断及诊断依据；

②必要的鉴别诊断；

③治疗原则；

④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。

术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

3、科主任：

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；

危重病人至少每日查房1次；

病人病情变化应随时查房；

每周组织全科查房2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：

①诊断及其诊断依据；

②鉴别诊断；

④有关方面的新进展。

未确诊病人应有：

①鉴别诊断；

②明确的诊断思路和方法；

③拟定相应的治疗措施。

危重病人应有：

①当前的主要问题；

②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。

重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

对护理人员的质量要求：

科护士长：

（1）按照护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。

（2）对新入院患者必须见面两次。

（3）组织科护士必须每日查房两次。

（4）检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

接诊护士

（1）根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。

（2）建立病历册并通知主管医生和主管护士。

（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

治疗护士

（1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品使用到位。

（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，及时向主管医生和护士长反馈。

夜班护士

（1）必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记录。

（2）对新入患者完成一切准备和治疗工作。

（3）按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。

其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗：

1、挂号、分诊　咨询处、挂号室：

按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：

a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历（每月检查重点为病历的书写本科抽20人次）。

b．　建议专科门诊就诊。

c．收住院。

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：

a.建议专科就诊；

b.收住院。

②新接诊医师应：

a收住院；

b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：

仍未能确诊，接诊医师应：

a.　收住院　　b.　患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：

车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内完成

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。

（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内　

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

　3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。

（特殊专业按诊疗常规执行）。

　4、治疗措施　

（1）药物治疗①药物选择：

a制定专科用药规范并严格执行；

b.加强抗生素的合理使用；

②用药后注意观察疗效；

③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。

④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；

②.按手术常规操作；

③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，专科门诊随访。

（2）、好转——专科门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

　2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写＂出院小结＂。

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：

对病危病人须将病危通知单送交医务科；

对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；

对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。

护理考核由护理部按照质量要求；

其他质量按照各职能科或考核细则执行。

（四）、考核方法和奖惩制度　我院质控小组制定医疗质量监控量化考核的满分为100分，如检查的各项所得总分大于90分为合格；

达95分予奖励3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进医务工作者的评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

1、未按医院要求将病人没有按专科要求收入的。

2、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。

考核方法：

1、医院质控小组成员不定期每月对各医护人员进行考核。

考核主要通过以下途径：

（1）参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；

（2）医院质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，对出院病人的病历质量控制；

医疗质量控制是一个系统工程，我科是医院临床众科室一份子，希望通过我科自己的努力，严把医疗质量关，深挖科室每个人的自身潜力。

把本科室的医疗质量提到新的高度。

3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性

3.5.2.1门诊、急诊患者信息登记本（实地考查）

3.5.2.2患者住院姓名索引系统（实地考查）

3.5.2.3病历3日归档率大于90%，及追踪记录

2013年未归档病历追踪记录表

科室

姓名

住院号

出院日期

主管医师

未归档原因

归档日期

脑病科

邵杰

1212709

1月13日

刘世奎

1月18日

妇产科

韩倩倩

1212748

1月20日

高艳

1月25日

王静

1212752

1月21日

王秀丽

1月26日

刘艳

1212754

姜明秀

1212755

何秀艳

1212756

王霞

1月23日

耳鼻喉

刘桂凤

1212997

2月23日

王金强

2月27日

儿科

李一诺

1213051

张平

李盼盼

1213024

2月19日

胡雨辰

1213037

孙倩

3.5.3建立病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告

3.5.3.1病历书写质控管理目标

黄骅市中医医院病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在5%以下。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师）

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

3.5.3.2病历书写质控管理制度

各科室：

为贯彻卫生部、中医药管理局《中医病历书写基本规范》的通知要求，提高病历质量。

现将《医院病历书写质控管理制度》印发给你们，请各科室医务人员认真贯彻落实。

附件：

《医院病历书写质控管理制度》

黄骅市中医医院医务科

2013年3月28日

医院病历书写质控管理制度

一、监控组织

（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：

1．负责确立病历质量管理目标；

2．对全院病历质量进行全程监控；

3．对重大病历质量问题进行研究处理；

4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，2-3名高年资医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

1．确立本科室病历质量管理目标

2．对本科室病历质量进行全程监控

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

二、病历书写规范

（一）严格执行卫生部、中医药管理局《中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成首次病程记录及入院记录。

（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》文件的相关要求。

三、病历质量控制标准

执行卫生部、中医药管理局《中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：

包括：

门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程

（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由教学主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3．医院每年组织1次全院性的病历书写规范讲座。

（二）环节质量控制：

主要由科室病历质量监控小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照卫生部、中医药管理局《中医病历书写基本规范》的要求书写病历。

（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。

在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；

认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。

质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。

值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。

归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

（三）终末质量控制

1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师1人，任病案室专职“病案质控员”，到病案室学习，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。

“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。

工作期间由病案室负责报考勤。

2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。

科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。

3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4．病历质量管理委员会每月定期检查归档病历质量。

（四）护理文书书写管理办法

1．严格执行河北省卫生厅《河北省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。

2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。

“护理病案质控员”在病案室工作期间由病案室统一报考勤，管理、奖惩原则上同医师。

4．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。

7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。

“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。

8．新职工入院后，由护理办公室对新职工进行有关护理文书知识的培训。

护理办公室定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

五、医疗、护理病历奖惩办法

（一）每季度评选优秀病历十份，每份病历中医疗病历得分占总分值的90%，护理病历得分占总分值的10%，每份奖励负责本病案的三级医师及责任护士各100元，年终予以表彰。

（二）出现乙级病历一份，扣科室奖金：

科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各100元，并与职称晋升挂钩。

（三）出现丙级病历一份，扣科室奖金：

科主任、质控医师、三级医师、护士长、质控护士、责任护士等责任人各300元，并与职称晋升挂钩。

（四）病历首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。

科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院病历未按时送达病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室奖金各10元。

（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室或科室奖金10元。

5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，绩效考核不计入工作量。

（六）每年出现乙级病历3次或丙级病历1次，质控医师到病案室学习1个月。

（七）进修医师累积出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格改为参观学习，进修结束时不发进修医师结业证。

（八）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。

（九）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金50元，并与职称晋升挂钩。

（十）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元，并与职称晋升挂钩。

（十一）出院病历未完善率与相应科室的处罚措施如下：

1．未完善率30%以下（不含30%）不扣款。

2．未完善率在30-50%之间每增加5个百分点加扣20元（达50%扣款100元）。

3．未完善率在50．01-70%之间每增加5个百分点加扣50元（达70%扣款200元）。

4．未完善率在70．01-90%之间每增加5个百分点加扣100元（达90%扣款600元）。

5．未完善率在90．01-100%之间每增加5个百分点加扣200元（达100%扣款1000元）。

（十二）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；

如病案室质控员已指出存在的问题，科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。

（十三）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

（十四）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

（十五）借阅病历延期不还者，每天扣当事人10元。

2013年第一季度病历书写质控总结

一、存在问题：

1、病历书写基本要求方面：

病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。

病历中必须有上级医师签字的地方未签字，各种知情同意书中的谈话医师签字，上级医师查房记录等。

查运行病历时发现病历书写不及时，上级医师查房记录未及时签字。

2、入院记录：

病史过于简单，逻辑性不强，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。

体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。

有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。

3、首程辨病辩证依据对中医诊断不够充分。

4、病程记录：

不能及时全面的记录病情变化，如各种重要及异常检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。

医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。

各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中成药不进行辩证，各种申请单书写过于简单，填写患者信息不全，个别病例有滥用抗生素现象，告知义务记录不全：

病人私自离院，医务人员不知。

5、病情评估：

大部分科室均能如期进行病情评估，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。

6、出院记录；

出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项等。

7、各种检验检查单：

常