护理质量考核标准Word格式.docx
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1、病房安全紧急预案，健全可行
5
查看安全预案是否健全可行。
提问1名护士是否掌握
⑴相关紧急预案资料不完整
⑵护士不了解、未掌握
2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传
查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。
⑴病区无防火、禁烟等安全警示标示
⑵未见到安全知识宣传记录
3、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全
查看安全通道有无堆放物品，影响通行。
提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。
查看有无违规用电情况。
⑴安全通道堆放物品
⑵病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）
⑶护士不知病区灭火器放置位置及数量
⑷护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确
4、有护理缺陷上报、根源分析制度
10
查看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵差错登记及上报处理情况
⑴未设护理缺陷上报表
⑵未及时上报
⑶未进行护理缺陷根源分析
⑷未提出处理意见及整改措施
4
药
品
20%
1、药品原盒包装，分类放置，规范存储。
现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。
⑴药品无原盒包装
⑵药品混放
⑶药品过期
⑷高危药品无警示标识
⑸标签破损
⑹备用药品囤积过多，无及时退药给病人
2、麻精药品设有基数，加锁，专人管理，班班清点及使用有记录
查麻、精药品有无加锁管理。
每班有无清点，使用有无记录。
⑴无基数
⑵无单独放置加锁
⑶基数与交班不符
⑷交班清点记录不完整
⑸使用无登记
⑹空安瓿无保留
3、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。
查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。
⑴无基数、数目不符
⑵无原盒放置
⑶无按规定时间检查并记录
⑷药品过期
⑸使用后无及时整改、补充记录
⑹检查记录本不规范
护
员
30%
1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程
查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。
提问1名当班护士岗位工作职责
⑴本岗位职责回答不完整
⑵护工从事护士工作
⑶未按操作流程执行
⑷岗位职责资料与现有工作不相符
2、定期接受安全护理培训，有记录
查看培训考核记录
⑴无安全相关培训记录
⑵无安全相关知识考核记录
3、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法
14
查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。
⑴使用后针头未直接放入锐器盒
⑵使用后注射器针帽回套
⑶针刺后局部处理错误
⑷针刺后不知如何汇报
⑸预防锐器刺伤的措施不完善
合计
二、病房管理质量考核标准
质量标准
分值
扣
护理人员管理
15%
1着装整洁、符合规范要求
查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡
⑴工作服不规范、不整洁
⑵无佩戴服务卡
⑶手镯外露
⑷指甲长、涂色，佩戴戒指
⑸头发散乱、过肩
2、规范服务，病人满意
9
1、询问病人护士是否耐心解答病人问题
2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语
3、护士有无大声讲话或聊天
⑴无耐心解答病人问题
⑵传呼器响三声未接听
⑶无使用礼貌用语
⑷大声聊天或讲话
士
长
工
作
要
求
55%
1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求
1、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源
2、护士换班、休假、欠休是否有记录
⑴护士无执照独立上岗
⑵无按工作需求弹性排班
⑶换班无记录
⑷休假、欠休无记录
2、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程
8
1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚
2、岗位职责与实际工作是否相符
⑴制度不健全
⑵资料未及时更新
⑶岗位职责与实际工作不符
3、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进
1、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录
2、岗位职责与实际工作是否相符
⑴无质控检查记录本
⑵无按规定检查漏/次
⑶无整改措施
⑷无持续改进
⑸无效果评价
4、认真落实护理不良事件上报制度
1、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报
2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见
⑴无建立护理不良事件上报登记本
⑵发生不良事件无上报
⑶记录单填写不完整
⑷记录无根源分析
⑸无进行跟踪评价
5、以病人为中心，构建和谐的护患关系
1、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容
2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施
⑴无会议记录
⑵无反馈处理意见
⑶无健康教育内容
⑷无调查问卷表，无改进措施
6、规范教学管理，落实培训计划
1、查看教学培训工作计划
2、查看带教记录，提问带教老师、学生
⑴无工作计划
⑵带教记录不及时，无反馈内容
⑶提问带教老师对学生不知晓
⑷无每月1次业务知识技能考核记录缺1次
⑸无考核试卷、无批改1次
3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况
4、查看护理业务学习，护理查房落实情况
⑹考核参加率无100%，缺1次
⑺无每月2次业务学习记录，缺1次
⑻护士不知晓学习内容
⑼参加人数少于2/3
⑽学习内容无体现专科进展或科室重点
⑾无每月1次护理查房记录，缺1次
⑿护理查房无讨论内容
⒀护士不知晓护理查房内容
室
17%
1、病室安静整洁、物品放置规范
1、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净
2、物品放置是否整齐规范
3、陪伴有无管理
4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂
⑴病区不安静、噪声大
⑵地面不清洁，有污迹
⑶床头柜、椅子、床放置不规范
⑷床单位上下物品多
⑸陪伴家属多
⑹窗帘、隔帘不清洁、不整齐
2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅
查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施
⑴卫生间地面潮湿、脏
⑵卫生间有臭味
⑶卫生间无防滑垫
⑷卫生间下水道堵塞无处理
⑸洗漱盆及台面脏
⑹卫生间用物随意乱挂
物
13%
1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜
1、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规范
2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质
⑴护士站台面脏、乱
⑵治疗室台面脏
⑶治疗车台面物品放置乱、无整理
⑷无设置无菌专柜
⑸标识与橱柜内物品不符
⑹无菌物品过期/件
⑺无菌物品包布黑、破、潮湿
2、操作盘用物齐全、整洁
查看操作盘是否整洁，用物是否齐全
⑴操作盘不整洁、乱
⑵用物缺/件
⑶使用后无归位放置
⑷用物标识不清
3、库房整洁、物品放置有序、按计划领取
查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：
查看是否设立病区物品盘点记录本
⑴库房不整洁
⑵物品放置乱无分类
⑶无盘点记录
⑷无计划领物，库存量囤积
三、急救护理管理质量考核标准
抢
救
仪
器
60%
1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态
12
1、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度
2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）
⑴无建立规范统一的检查记录本
⑵无专人负责
⑶大型抢救仪器无操作流程图
⑷大型仪器无使用记录
⑸仪器损害无及时维修
⑹备用的医疗仪器不能正常使用
⑺记录本无固定基数
⑻无按规定检查/次
2.抢救仪器物品定点放置
1、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录
2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置
⑴仪器无定点放置
⑵使用后仪器无及时归位
⑶外借仪器无记录
⑷维修仪器无记录
⑸护士不知晓仪器放置位置
3.抢救仪器保持完整、符合院感要求
1、查医疗仪器有无定期清洁、消毒
2、提问护士消毒处置方法
⑴仪器表面不清洁
⑵使用后仪器无及时处置
⑶仪器导线乱未整理
⑷护士不知晓消毒处置方法
4.抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁
20
1、查有无（心外按压板）、电插板、简易呼吸气囊
2、查有无血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、张口器、拉舌钳等，抢救用物是否完好、处于备用状态
3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期
⑴用物不齐全/件
⑵用物无能处于备用状态
⑶用物无定位放置
⑷标识不规范、破损陈旧
⑸使用后用物无及时整理、未清洁消毒
5.急救药品设基数，有专科抢救药物
查急救药有无按规范、专科需求配置
⑴基本抢救药品不配齐
⑵无设专科抢救药品
⑶无基数
⑷药品放置与标识不符
⑸急救药品过期
急
知
识
技
能
掌
握
与
应
用
40%
1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识
15
提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理
⑴抢救物品使用不熟悉
⑵使用方法错误
⑶不知晓报警、故障的基本知识
⑷报警、故障处理不准确
2.掌握专科急重症抢救处理原则及流程
提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程
⑴不熟悉疾病抢救原则
⑵不知晓疾病抢救原则
⑶不熟悉抢救流程
⑷不知晓抢救流程
3.熟悉停电的时抢救仪器使用应急预防
提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用（如呼吸机、吸痰、血滤）等应急预案
⑴不了解应急预案
⑵回答错误
⑶回答漏/处
四、分级护理质量考核标准
基
础
专
科
1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适
抽查4个病人，一级护理2人；
二级护理1人；
三级护理1人；
患服整洁；
头发清洁胡须短；
指（趾）甲短清洁无污垢；
口腔清洁无异味；
口唇无干裂；
皮肤清洁无污迹；
床单位整洁、规范
⑴一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁
⑵头发零乱，有异味
⑶一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物
⑷指甲长，有污垢
⑸口腔内有食物残渣，有异味
⑹口唇干裂、炎症，无对症处理
⑺面部不清洁有污迹
⑻皮肤不清洁，有胶布痕迹
⑼尿道口不清洁有分泌物
⑽肛周不清洁，皮肤红
⑾床单位不整洁、不平整
2.体位正确，保持功能位
查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位
⑴体位与治疗要求不符
⑵体位不舒适
⑶无保持功能位
3.各种管路清洁通畅
查看置管病人，管路固定是否规范；
有无扭曲；
脱落；
两条以上引流管是否有标识
⑴管路固定不规范
⑵管路不清洁、不通畅
⑶2条以上管路无标识
⑷多条管路凌乱交错，无整理
4.呼吸道护理落实到位
查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况
⑴体位不适，未进行翻身、拍背体疗
⑵气管内痰液多，无及时吸出
⑶气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒
⑷气管套管固定带太松活太紧
5.预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识
查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施
⑴无预防压疮措施及告知
⑵无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识
⑶皮肤发生褥疮（除不可避免）
⑷发生坠床或烫伤
⑸昏迷病人无防护角膜炎措施
6、掌握并落实专科疾病护理常规
提问1名护士，专科常见病的护理常规内容
⑴无落实专科护理常规1-2处
⑵不熟悉专科护理常规
情
观
察
1.正确填写病人床头信息
抽查4个病人床头信息卡填写是否清晰、正确；
护理级别是否与请、医嘱、一览表相符
⑴填写字迹潦草看不清
⑵填写不完整有漏项
⑶填写信息错误
⑷护理级别与病情不符
⑸护理级别与医嘱一览表不符
2.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录
询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；
查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化
⑴病人反馈护士未经常巡视
⑵有问题护士未及时处理
⑶呼叫护士未及时处理
⑷病情变化未及时与医师沟通
⑸执行医嘱不及时
⑹未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价
3.危重病人实施床旁交接班
提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；
包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等
⑴无实施床旁交班
⑵病情不了解
⑶生命体征不了解
⑷治疗用药不了解
⑸皮肤状况不了解
⑹引流量不了解
⑺出入量不了解
治
疗
给
1.根据医嘱正确实施治疗给药
查看口服药发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、准确给药及治疗
⑴为按医嘱要求时间准确给药
⑵给药或治疗方法不正确
⑶不了解特殊用药的方法及注意事项
⑷病人处有剩余口服药
2.关心爱护病人及时解决问题
询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题
⑴病人反馈护士态度差
⑵发现问题无及时处理
⑶病人有投诉（经调查情况属实）
3.使用中仪器运行正常，清洁
查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序
⑵常用仪器故障无及时处理
⑶仪器线路零乱无整理
⑷暂停使用仪器未及时清洁与归位
4.提供相关的健康教育指导
询问2名病，是否了解相关的治疗、康复知识
⑴不了解相关击疾病知识
⑵不了解康复指导
⑶不了解特殊检查前、后注意事项
⑷不了解手术前、后注意事项
五、住院病历护理文书质量考核标准
实得分
体
温
单
1、页面整洁
⑴有污迹1-2处
⑵污迹3处以上
⑶涂改1-2处
⑷涂改3处以上
⑸有破损
2、准确填写楣栏项目、页码
⑴眉栏项目漏写或错误1-2处
⑵眉栏项目漏写或错误3处以上
⑶页码漏写或错误1-2处
⑷页码漏写写或错误3处以上
⑸字迹不清或涂改1-2处
⑹字迹不清或涂改3处以上
3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确
⑴时间记录错误
0.5
⑵记录格式错误
⑷漏写1-2处
⑸其他
4、按常规或医嘱测量T、P、R、，绘制准确规范
⑴T、P、R、绘画涂改1-2处
⑵T、P、R、绘画涂改3处以上
⑶T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次
⑷T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上
⑸测T、P、R不符合医嘱要求1-2次
⑹连线错误或漏连线1-2处
5、低栏项目记录记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确
⑴漏项或涂改1-2处
⑵漏项或涂改3处以上
⑶补充项目字迹不清或无计量单位
⑷记录格式错误1-2处
⑸记录格式错误3处以上
⑹符号、计量单位使用错误
手
术
记
录
5%
1、建立手术护理记录（局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项
⑴未按要求建立手术护理记录
⑵眉栏项目填写错误或缺项
2、术中护理记录准确、真实、及时
⑴未及时完成手术护理记录
⑵记录不准确或失真
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名
⑴无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
⑵手术所用器械、敷料数量无记录
⑶所用器械、敷料记录不规范，累计错误
⑷清点核对无两人签名或由他人代签
⑸摹仿他人或代替他签名
执
行
医
嘱
1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
⑴未完整记录执行时间
⑵未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
⑶未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
⑷护士执行医嘱签名不符合要求1-2处
⑸护士执行医嘱签名不符合要求3处以上
⑹医嘱未及时执行
2、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项
⑴转科楣栏更改错误
⑵转科楣栏漏填写
⑶转科、迁床医嘱无及时执行
⑷转科、迁床书写涂改
3、执行取消医嘱签名符合规定要求
⑴执行“取消”医嘱无签名
⑵执行“取消”医嘱无记录执行时间
⑶护士签字潦草
⑷未使用红笔签名
4、皮试有结果、记录正确
⑴皮试符号记录不正确
⑵皮试结果无记录在体温单
⑶皮试结果无记录在医嘱单
5、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
⑴执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录
⑵执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名
6、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）
⑴执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）
7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
⑴执行单记录内容不完整漏项1-2处
⑵执行单记录内容不完整漏项3处以上
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