护理质量考核标准Word格式.docx

1、1、病房安全紧急预案，健全可行5 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握相关紧急预案资料不完整护士不了解、未掌握2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传 查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。病区无防火、禁烟等安全警示标示未见到安全知识宣传记录3、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全 查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。安全通道堆放物品病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外）护士不知病区灭火器放置位置及数量护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确4、有护理缺陷上报、根源分析制度10查

2、看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵差错登记及上报处理情况未设护理缺陷上报表未及时上报未进行护理缺陷根源分析未提出处理意见及整改措施4药品20%1、药品原盒包装，分类放置，规范存储。现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰，原盒包装按要求存放，无混放、过期、变质。药品无原盒包装药品混放药品过期高危药品无警示标识标签破损备用药品囤积过多，无及时退药给病人2、麻精药品设有基数，加锁 ，专人管理，班班清点及使用有记录查麻、精药品有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。无基数无单独放置加锁基数与交班不符交班清点记录不完整使用无登记空安瓿无保留3、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录

3、。查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。无基数、数目不符无原盒放置无按规定时间检查并记录药品过期使用后无及时整改、补充记录检查记录本不规范护员30%1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程 查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士岗位工作职责本岗位职责回答不完整护工从事护士工作未按操作流程执行岗位职责资料与现有工作不相符2、定期接受安全护理培训，有记录查看培训考核记录无安全相关培训记录无安全相关知识考核记录3、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法14 查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。

4、使用后针头未直接放入锐器盒使用后注射器针帽回套针刺后局部处理错误针刺后不知如何汇报预防锐器刺伤的措施不完善合计二、病房管理质量考核标准质量标准分值扣护理人员管理15%1 着装整洁、符合规范要求 查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡工作服不规范、不整洁无佩戴服务卡手镯外露指甲长、涂色，佩戴戒指头发散乱、过肩2、规范服务，病人满意91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天无耐心解答病人问题传呼器响三声未接听无使用礼貌用语 大声聊天或讲话士长工作要求55%1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求1、查看排班表是否根据工作情况合

5、理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录 护士无执照独立上岗无按工作需求弹性排班换班无记录休假、欠休无记录2、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标准、专科疾病护理常规和技术操作规程8 1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符 制度不健全资料未及时更新岗位职责与实际工作不符3、建立质量科追溯机制，实施护理质量持续改进 1、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符无质控检查记录本无按规定检查漏/次无整改措施无持续改进无效果评价4、认真落实护理不良事件上报制度1、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及

6、时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见无建立护理不良事件上报登记本发生不良事件无上报记录单填写不完整记录无根源分析无进行跟踪评价5、以病人为中心，构建和谐的护患关系1、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施 无会议记录无反馈处理意见无健康教育内容无调查问卷表，无改进措施6、规范教学管理，落实培训计划1、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生无工作计划带教记录不及时，无反馈内容提问带教老师对学生不知晓无每月1次业务知识技能考核记录缺1次无考核试卷、无批改1次3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4

7、、查看护理业务学习，护理查房落实情况考核参加率无100%，缺1次无每月2次业务学习记录，缺1次护士不知晓学习内容参加人数少于2/3学习内容无体现专科进展或科室重点无每月1次护理查房记录，缺1 次护理查房无讨论内容护士不知晓护理查房内容室17%1、病室安静整洁、物品放置规范1、随机查看3间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐规范3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂病区不安静、噪声大地面不清洁，有污迹床头柜、椅子、床放置不规范床单位上下物品多陪伴家属多窗帘、隔帘不清洁、不整齐2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施

8、卫生间地面潮湿、脏卫生间有臭味卫生间无防滑垫卫生间下水道堵塞无处理洗漱盆及台面脏卫生间用物随意乱挂物13%1、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜1、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规范2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质护士站台面脏、乱治疗室台面脏治疗车台面物品放置乱、无整理无设置无菌专柜标识与橱柜内物品不符无菌物品过期/件无菌物品包布黑、破、潮湿2、操作盘用物齐全、整洁查看操作盘是否整洁，用物是否齐全操作盘不整洁、乱用物缺/件使用后无归位放置用物标识不清3、库房整洁、物品放置有序、按计划领取查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点记录本库房不

9、整洁物品放置乱无分类无盘点记录无计划领物，库存量囤积三、急救护理管理质量考核标准抢救仪器60%1.健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态121、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）无建立规范统一的检查记录本无专人负责大型抢救仪器无操作流程图大型仪器无使用记录仪器损害无及时维修备用的医疗仪器不能正常使用记录本无固定基数无按规定检查/次2.抢救仪器物品定点放置1、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 仪器无定点放置使用后仪器无及时归位外借仪器无记录维修仪器无记录护士不知晓仪器

10、放置位置3.抢救仪器保持完整、符合院感要求1、查医疗仪器有无定期清洁、消毒2、提问护士消毒处置方法 仪器表面不清洁使用后仪器无及时处置仪器导线乱未整理护士不知晓消毒处置方法4.抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁201、查有无（心外按压板）、电插板、简易呼吸气囊2、查有无血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒、气管插管、张口器、拉舌钳等，抢救用物是否完好、处于备用状态3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期用物不齐全/件用物无能处于备用状态用物无定位放置标识不规范、破损陈旧使用后用物无及时整理、未清洁消毒5.急救药品设基数，有专科抢

11、救药物查急救药有无按规范、专科需求配置基本抢救药品不配齐无设专科抢救药品无基数药品放置与标识不符急救药品过期急知识技能掌握与应用40%1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识15提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理抢救物品使用不熟悉使用方法错误不知晓报警、故障的基本知识报警、故障处理不准确2.掌握专科急重症抢救处理原则及流程提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程不熟悉疾病抢救原则不知晓疾病抢救原则不熟悉抢救流程不知晓抢救流程3.熟悉停电的时抢救仪器使用应急预防提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用（如呼吸机、吸痰、血滤）等应急预案不了解应急预案回答错误回答漏/处

12、四、分级护理质量考核标准基础专科1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适抽查4个病人，一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人；患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁头发零乱，有异味一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物指甲长，有污垢口腔内有食物残渣，有异味口唇干裂、炎症，无对症处理面部不清洁有污迹皮肤不清洁，有胶布痕迹尿道口不清洁有分泌物肛周不清洁，皮肤红床单位不整洁、不平整2. 体位正确，保持功能位查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位

13、体位与治疗要求不符体位不舒适无保持功能位3. 各种管路清洁通畅查看置管病人，管路固定是否规范；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识 管路固定不规范管路不清洁、不通畅2条以上管路无标识多条管路凌乱交错，无整理4. 呼吸道护理落实到位查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况体位不适，未进行翻身、拍背体疗气管内痰液多，无及时吸出气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒气管套管固定带太松活太紧5. 预防压疮、坠床等，有安全告知措施及警示标识查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施无预防压疮措施及告知无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知

14、警示标识皮肤发生褥疮（除不可避免）发生坠床或烫伤昏迷病人无防护角膜炎措施6、掌握并落实专科疾病护理常规提问1名护士，专科常见病的护理常规内容无落实专科护理常规1-2处不熟悉专科护理常规情观察1.正确填写病人床头信息抽查4个病人床头信息卡填写是否清晰、正确；护理级别是否与请、医嘱、一览表相符填写字迹潦草看不清填写不完整有漏项填写信息错误护理级别与病情不符护理级别与医嘱一览表不符2.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人，护士巡视情况；查看1本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态体现病情变化病人反馈护士未经常巡视

15、有问题护士未及时处理呼叫护士未及时处理病情变化未及时与医师沟通执行医嘱不及时未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价3.危重病人实施床旁交接班提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等无实施床旁交班病情不了解生命体征不了解治疗用药不了解皮肤状况不了解引流量不了解出入量不了解治疗给1.根据医嘱正确实施治疗给药查看口服药发单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、准确给药及治疗为按医嘱要求时间准确给药给药或治疗方法不正确不了解特殊用药的方法及注意事项病人处有剩余口服药2.关心爱护病人及时解决问题 询问1名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，

16、热情帮助解决问题病人反馈护士态度差发现问题无及时处理病人有投诉（经调查情况属实）3.使用中仪器运行正常，清洁查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序常用仪器故障无及时处理仪器线路零乱无整理暂停使用仪器未及时清洁与归位4.提供相关的健康教育指导询问2名病，是否了解相关的治疗、康复知识不了解相关击疾病知识不了解康复指导不了解特殊检查前、后注意事项不了解手术前、后注意事项五、住院病历护理文书质量考核标准实得分体温单1、页面整洁有污迹1-2处污迹3处以上涂改1-2处涂改3处以上有破损2、准确填写楣栏项目、页码眉栏项目漏写或错误1-2处眉栏项目漏写或错误3处以上页码漏写或错误1-2处页码漏写写或错

17、误3处以上字迹不清或涂改1-2处字迹不清或涂改3处以上3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确时间记录错误0.5记录格式错误漏写1-2处其他4、按常规或医嘱测量T、P、R、，绘制准确规范T、P、R、绘画涂改1-2处T、P、R、绘画涂改3处以上T、P、R、绘制不正确或缺项1-2次T、P、R、绘制不正确或缺陷3次以上测T、P、R不符合医嘱要求1-2次连线错误或漏连线1-2处5、低栏项目记录记录按医嘱要求，规范，符号计量单位使用正确漏项或涂改1-2处漏项或涂改3处以上补充项目字迹不清或无计量单位记录格式错误1-2处记录格式错误3处以上符号、计量单位使用错误手术记录5%1、建立手术护理记录（

18、局麻手术除外），眉栏项目填写正确、无缺项未按要求建立手术护理记录眉栏项目填写错误或缺项2、术中护理记录准确、真实、及时未及时完成手术护理记录记录不准确或失真3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果手术所用器械、敷料数量无记录所用器械、敷料记录不规范，累计错误清点核对无两人签名或由他人代签摹仿他人或代替他签名执行医嘱1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏未完整记录执行时间未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上护士执行医嘱签名不符合要求1-2处护士执行医嘱签名不符合要求3处以上医

19、嘱未及时执行2、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项转科楣栏更改错误转科楣栏漏填写转科、迁床医嘱无及时执行转科、迁床书写涂改3、执行取消医嘱签名符合规定要求执行“取消”医嘱无签名执行“取消”医嘱无记录执行时间护士签字潦草未使用红笔签名4、皮试有结果、记录正确皮试符号记录不正确皮试结果无记录在体温单皮试结果无记录在医嘱单5、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名6、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名（未执行不要签名）执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）执行单记录内容不完整漏项1-2处执行单记录内容不完整漏项3处以上