普通外科手术知情同意书完整版Word格式文档下载.docx

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1）因病情复杂、有其他病变或并发症发生时，手术需改为剖腹方式进展；

2）麻醉并发症，严重者可致休克，危与生命；

3）术中因解剖位置与关系变异而变更术式；

4）术中损伤神经、血管与邻近器官〔如肝、胰腺、胃肠道等〕，致胰瘘、肠瘘等；

5）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管与窦道形成，切口疝；

6）术中、术后伤口渗血、出血；

7）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

8）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术围；

9）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

10）术后手术部位出血，可能需要进展二次手术；

11）呼吸并发症：

肺不、肺部感染、胸腔积液、气胸等；

12）心脏并发症；

心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；

13）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

14）多脏器功能衰竭〔包括弥散性血管凝血〕；

15）水、电解质平衡紊乱；

16）诱发原有疾病恶化；

17）因病灶或患者安康的原因，终止手术；

18）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

19）术出血，导致失血性休克，严重者死亡；

20）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；

21）术后结石复发；

22）肿瘤切除术后复发、远处转移；

23）如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓与肺栓塞、脑栓塞等；

24）二氧化碳气腹造成的并发症：

气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；

25）其他目前无法预计的风险和并发症。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作涉与的病变器官、组织、标本与影像资料等进展处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生述

我已经告知患者将要进展的手术方式、此次手术与术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

胆管探查手术知情同意书

□胆石症：

包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病、多发病。

胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝胆管结石。

其临床表现取决于有无感染和梗阻，当结石梗阻并继发感染时，可表现为腹痛、寒战、高热和黄疸。

胆管结石的治疗以手术为主，手术方式包括胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi括约肌切开成形术等，其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。

大多数患者术中可以取尽结石，但仍有少数患者结石无法取尽，需要后续进一步治疗。

局部患者术后可再次甚至屡次发生胆管结石，需要再次或屡次手术治疗。

□急性梗阻性化脓性胆管炎：

是细菌感染引起的胆道系统急性炎症，在胆道梗阻的根底上发生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。

本病最常见的原因为胆管结石。

本病发病急骤，病情进展快，可表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，以与休克、神经中枢系统抑制等表现。

急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原那么是紧急手术解除胆道梗阻并引流，如未行手术，病情可能会迅速开展出现休克，死亡率非常高。

但由于大多数急性梗阻性化脓性胆管炎患者病情危重且开展迅速，即便与时手术，也有局部患者会出现病情进一步开展甚至死亡。

医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危与生命；

2）术中因解剖位置与关系变异而变更术式；

3）术中损伤神经、血管与邻近器官，如〔肝脏、胰腺、胃肠道等〕，致胰瘘、肠瘘等；

4）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管与窦道形成，切口疝；

5）术中、术后伤口渗血、出血；

6）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；

7）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术围；

8）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；

9）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；

10）呼吸并发症：

11）心脏并发症；

12）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；

13）多脏器功能衰竭〔包括弥散性血管凝血〕；

14）水、电解质平衡紊乱；

15）诱发原有疾病恶化；

16）因病灶或患者安康的原因，终止手术；

17）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

18）术出血，导致失血性休克，严重者死亡；

19）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸、胆管炎等；

20）术后早期胆总管“T〞管脱出或局部脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；

21）术后2周拔除“T〞管后胆瘘或发生胆汁性腹膜炎；

22）长期带管或“T〞管折断；

23）术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；

24）术后胆道感染、腹腔感染；

25）术后胆管残留结石；

26）术后结石复发；

27）肿瘤切除术后复发、远处转移；

28）如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮，深静脉血栓形成与肺栓塞、脑栓塞等；

29）其他目前无法预计的风险和并发症。

●我理解我的手术需要多位医生共同进展。

号联系

通讯地址

医生述：

局部肝切除手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

手术潜在风险和对策：

医生告知我局部肝脏切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2）术出血、失血性休克，严重者死亡；

3）术后急性与慢性进展性肝衰竭，肝昏迷〔肝性脑病〕，出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡；

4）术中因解剖位置与关系变异而变更术式；

5）术中损伤神经、血管与邻近器官〔如胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等〕，致胆瘘、肠瘘、气胸等；

6）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管与窦道形成，切口疝；

9）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要进展二次手术；

12）心脏并发症：

13）血栓性静脉炎，以致脑梗死、肺栓塞或其他部位栓塞；

20）术后肝肺综合征，呼吸衰竭，严重者死亡；

21）术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡；

22）术后膈下积液、脓肿和肝感染；

23）术后胸腔积液；

24）术后腹腔感染，原发性腹膜炎；

25）肿瘤切除术后复发、远处转移；

26）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓与肺栓塞、脑栓塞等；

27）其他目前无法预计的风险和并发症。

●我□承受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，等待常规石蜡切片诊断

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

肝脏手术知情同意书

□肝血管瘤是肝的良性肿瘤。

以肝海绵状血管瘤最常见。

血管瘤在肝表现为暗红、蓝紫色囊样隆起，呈分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。

肿瘤增大后可出现肝大、包块与压迫病症，早期多无病症。

诊断上主要根据B超、CT、核素扫描以与肝动脉造影检查确诊。

因本病无明显病症，仅表现为肝占位性病变，故临床上要注意与肝癌相鉴别。

如果不治疗，当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器，出现各种病症。

如压迫食管下端、胃、十二指肠，会出现吞咽困难、腹胀、腹痛、嗳气等病症；

压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸，压迫门静脉引起门脉高压，下腔静脉受压可致腹水，甚至瘤体破裂出血。

目前对肝血管瘤的治疗方法，主要有肝叶切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞术冷冻治疗、微波固化术、瘤体硬化剂注射术和放射治疗等。

小的诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗，仅注意定期复查观察病变进展。

而当血管瘤较大时，合并有以下情况者宜进展手术治疗：

①有很明确的病症；

②肿块临近第一、第二肝门；

③瘤体生长速度较快；

④合并有局部凝血功能障碍，血小板减少；

⑤瘤体位于肝前缘至肋弓以下，易挤压破裂；

⑥不能排除其他肿瘤者。

肝叶切除术仍然是目前治疗血管瘤最好的方法，但因血管瘤血供丰富，术中极易出血，特别是巨大的肝海绵状血管瘤，如何控制出血，是手术成功的关键。

本病开展较慢，预后良好，儿童肝海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗。

□肝囊肿总体可分为非寄生虫性和寄生虫性囊肿与先天遗传性囊肿，一般没有明显的病症，多半是某次体检时才发现。

肝囊肿一般是良性单发或多发，对于小的肝囊肿又无任何病症者，可不需特殊治疗，但对大的肝囊肿而又出现压迫病症者，应给予适当治疗。

肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。

通常采取局部囊壁切除术，或称“开窗术〞，凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保存肝实质的囊壁，使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。

肝囊肿的治疗应早发现早治疗，假设直径大于5cm出现压迫病症者，或囊肿破裂、囊蒂扭转、囊出血或囊肿巨大者，需外科手术治疗。

□其他肝良性肿瘤〔如肝腺瘤、局部结节性增生、畸胎瘤等〕通常没有临床表现，大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现的，还有些病例那么因为肝肿大，右上腹不适或腹腔出血而被发现。

肝腺瘤主要见于育龄妇女，其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加，大多数腺瘤没有病症，但可因其突然破裂而发生腹腔出血在进展急诊手术时发现。

鉴于肝细胞腺瘤易发生出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可能，因此临床上主对疑心为肝细胞腺瘤者行手术治疗。

术中根据肿瘤的部位进展不规那么肝切除或单段和多段肝切除，术后定期随访。

肝局灶性结节增生〔FNH〕为一种非常少见的良性占位性病变，肿瘤可见放射状纤维瘢痕组织由向外分布构成的纤维分隔，假设术前能够明确FNH诊断，且无明显病症，可不必急于手术治疗，可以密切随访观察。

但对于诊断不确切，有病症的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应积极进展手术治疗，切除病变肝脏。

对于良性肿瘤，手术预后较好，复发率较低。

□肝癌是常见的肝恶性肿瘤。

早期病症和体征不明显或缺乏特异性，有的起病时表现为肝区胀痛，也有的表现为急腹痛，或以转移灶病症为最早表现。

病因在我国多为病毒性肝炎导致肝硬化，在此背景下发生开展，其他可能与黄曲霉毒素、遗传等因素有关。

按组织发生可将肝癌分为肝细胞癌、胆管上皮癌、混合性肝癌三大类。

如果不治疗会有消化道出血、肝癌结节破裂、肝衰竭、感染等并发症，这些并发症往往是导致肝癌患者死亡的直接原因。

手术治疗是根治的主要途径，应早期诊断以争取与早手术。

手术的适应证为肝癌限于一叶或半叶，而无明显黄疸、腹水或他处转移者。

小肝癌可做局部切除。

位于肝门大血管区的肝癌可用常温或低温灌注阻断肝血管，行无血切除。

对不能切除者，可进展液氮冷冻治疗、石榴石激光治疗或激光切除，以到达消灭肿瘤大局部或全部的目的。

由于我国是肝炎大国，肝癌患者多在病毒性肝炎、肝硬化背景下发生开展而来的，肝癌的发生为多中心性的，因此肝癌术后复发是肝癌切除术后晚期死亡的主要原因。

复发常见于肝，少数为肺、骨等其他部位转移。

文献报道大肝癌根治性切除术后5年复发率为61.5％，小肝癌亦达43.5％。

其他

医生告知我肝脏手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

21）术后肝肾综合征，肾衰竭，严重者死亡；

26）如果卧床时间较长可能导致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓形成与肺栓塞、脑栓塞等；

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

术中冰冻病理可能出现的风险

手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进展的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和考前须知：

1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。

2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。

3．冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。

4．冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。

手术方案有可能因此发生改变。

5．您在慎重考虑风险与危害后，有权“承受〞或“拒绝〞冰冻检查，而等待“常规石蜡切片诊断〞。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日号联系

疝手术知情同意书

腹股沟疝：

腹腔脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。

腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。

先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱〔包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代异常〕所致。

根本病症是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。

随着疾病的开展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊或大阴唇，行走不便和影响劳动。

直疝多无疼痛与其他不适。

当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。

疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿那么需急诊手术治疗。

否那么有疝容物绞窄、坏死〔多为肠管〕并危与生命的风险。

疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

它们共同的手术原那么是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。

多为择期手术。

但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的容物已坏死，更需手术。

术后预后一般较好。

但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹压增加情况，应先予以处理，否那么，手术治疗后易复发。

医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

2．我理解任何所用药物都可能产生