最新SP病例文档格式.docx
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工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作
14一般情况：
睡眠不好，易疲劳
1530年前患胃病
16无高血压、糖尿病病史
17吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒
18父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世
19讨论初步诊断
冠心病检体内容评分项目
1洗手
2检查口唇有无发绀
3检查甲床有无发绀
4检查颈静脉
5对称地听诊双肺至少每侧一个部位
7触诊心前区有无震颤
8在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界
12听诊胸骨左缘3、4肋间
13听诊三尖瓣区
14检查有无腹部压痛
15触诊肝脾有无肿大
16检查双下肢有无浮肿
01慢性支气管炎伴气肿
问诊内容评分项目
1．检查者介绍自己的姓名。
2．检查者介绍自己的职务和职责。
3．检查者询问病人的姓名和称呼。
4．主诉：
咳嗽、咯痰25年，近一年气短。
5．起病：
慢性病程，反复发作。
6．主要症状：
咳嗽，咯痰，气短。
7．症状特点：
咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。
活动后气短，休息后略缓解。
8．程度：
不能从事重劳动，一般家务活动尚可。
9．加重因素：
感冒或劳累
10．缓解因素：
休息或气候温暖
11．伴随症状：
重时黄痰
12．无咯血
13．无夜间阵发性呼吸困难
14．过去史：
儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核。
15．饮酒少量
16．吸烟1盒／日，30年
17．工人职业：
车工
18．与病人讨论下一步检查安排
查体内容评分项目
1．检查者洗手
2．呼吸频率（观察胸廓起伏）
3．球结膜有无水肿（水汪汪-二氧化碳潴留）
4．检查颈静脉怒张
5．胸廓形状
6．视诊肺部
7．触诊肺部（活动度、触觉语颤）
8．叩诊肺部（包括肺下界-平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上）（肺尖、背部）
9．听诊肺部（弓字形—呼吸音、水泡音、哮鸣音）
10．叩诊心界（左锁中线五助间）
11．听诊心脏（心尖区-肺动脉区-主动脉第一听诊区-主动脉第二听诊区-三尖瓣区）
12．触诊肝脏（单双手）
13．视诊剑下心脏搏动
14．（腹部-看剑突下有无心尖搏动、有无压痛、触诊肝脏）
15．双下肢有无浮肿
16．杵状指
03十二指肠溃疡
1．检查者介绍自己姓名。
2．检查者介绍自己职务或职责。
3．检查者询问病人姓名。
4．主诉：
上腹痛半月。
5．发生：
半月前逐浙发生。
6．性质：
持续性钝痛（多为灼痛，可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感）。
7．程度：
可以忍受。
8．放散：
右后背。
9．诱因：
工作劳累。
10．加重因素：
夜间、空腹及进油食。
11．减轻因素：
进食及药物（小苏达）。
12．伴随症状：
烧心、返酸、嗳气、恶心、吐食物
13．大便干、色黑、量少，排柏油便一次。
14．无发烧，尿不黄。
15．既往3年前曾有同样胃痛发生。
16．汽车司机，生活不规格。
17．吸烟10支／天，4年。
18．饮酒少量。
19．家族史：
其父患高血压病。
20．与病人讨论下一步（诊治）检查安排。
检体内容评分项目
1．检查者洗手。
2．检查双侧巩膜有无黄染。
3．检查双侧结膜有无苍白。
4．触诊双侧锁骨上淋巴结。
5．听诊肺野。
6．听诊心尖部。
7．听诊肠鸣音。
8．叫诊振水音。
9．叩诊腹部移动浊音。
10．触诊左下腹。
11．触诊左上腹。
12．触诊右下腹。
13．触诊右上腹。
14．触诊肝脏（右锁中线上）。
15．触诊肝脏（正中线上）。
16．触诊胆囊大小。
17．Murphy’s征。
18．Boas压痛点（活动性胃和十二指肠溃疡病,特别是伴有后壁封闭性穿孔病例,分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点）。
脾破裂问诊内容评分项目
1检查者介绍自己的姓名
2检查者介绍自己的职务和职责
3询问病人姓名
4主诉：
左侧胸腹部伤后疼痛
5受伤的时间和地点：
两小时前，在马路边与另一骑自行车人相撞
6致伤条件：
从自行车上摔下，左侧胸腹部着地
7受伤部位：
左侧胸腹部
8受伤后到就诊时的病情变化：
疼痛中度、钝痛，呈持续性
9加重因素：
深呼吸和活动时
10治疗经过：
没经治疗，直接来诊
11青霉素过敏史
12吸烟（+）
13饮酒（+）
14讨论印象诊断
15讨论下一步诊疗计划
脾破裂检体内容评分项目
2触诊桡动脉（脉搏是否有力、细弱）
3睑结膜是否苍白
4检查气管是否有移位
5压胸试验，肋骨是否疼痛
6对比叩诊双肺，是否有浊音或鼓音
7对比听诊双肺，是否有呼吸音的改变
8听诊心音
9听诊腹部
10叩诊腹部，是否有移动性浊音
11腹部触诊（压痛、反跳痛、肌紧张）
12触诊脾脏（左季肋部有压痛）
13肾区是否有叩痛（两侧对比）
胃癌问诊内容评分项目
1检查者介绍自己的姓名、职务、职责
2询问或使用病人的姓名、称呼
3部位:
上腹部
4疼痛性：
隐痛性、非持续性
5诱因：
6时间：
腹痛3个月
体重下降，食欲下降
8伴随症状：
柏油样黑便一次
9治疗：
应用“三九胃泰”和“气滞胃通冲剂”
10既往肺结核病史
11饮酒史：
每天100克
12父亲死因不详，父亲临死时有呕血史
13职业：
小学教师
14和其他疾病（溃疡病）鉴别诊断的问诊：
如问有无、饥饿痛、夜间痛、餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）
15过去史：
无胃病史、无上腹痛史
16与病人讨论下一步安排（治疗）
胃癌检体内容评分项目
2眼睑、唇是否苍白，项膜有无黄染
3双侧锁骨上淋巴结
4双肺听诊
5心前区听诊
6显露腹部（平卧位、双膝屈曲）
7腹部听诊
8腹部叩诊：
左下腹开始，逆时针方向，上腹叩痛阳性
9叩疹肝浊音界
10莫非氏征阴性
11上腹中部压痛阳性（腹部触诊）
12触诊肝
13叩诊移动性浊音
14双下肢有无水肿
15脾脏触诊
子宫肌瘤问诊内容评分项目
2检查者介绍自己职务或职责
3检查者询问病人姓名
月经量增多一年
5月经量较前增加二倍，有血块
6有经期较前延长，由原来6～7天延长至8～9天
7月经周期缩短
经期有时腹痛，无逐渐加重
9伴随症状：
尿频
10伴随症状：
乏力、心慌、气短
11无性交痛
12白带量稍多，无味
13治疗情况：
14月经史：
初潮年龄14岁，周期25～28天，经期6～7天，量中等
15未次月经时间：
16天
1626岁结婚，性生活正常，孕1产1，小孩12岁，健康
17产后口服避孕药5年后改为上环，因月经量多而于四个月前取环
18无烟、酒嗜好及药物过敏史
19母亲62岁，患宫颈癌在放射治疗之中，父亲及爱人健康
20索取妇科检查资料与病人讨论初步诊断及下一步检查安排
07卵巢囊肿蒂扭转
1．检查者介绍自己姓名
2．检查者介绍自己职务、职责
3．检查者询问病人姓名
右下腹痛
5．发生时间：
数小时
6．特点：
持续性剧痛
7．无发热、寒战
8．无阴道流血
9．无昏厥史
10．伴随症状：
恶心，呕吐
11．诱发因素
12．下腹部包块：
不清
13．加重症状时的情况
14．闭经史
15．婚育史
16．月经史：
初潮月经
17．过去史：
健康
18．个人史
19．家族史
20．与病人讨论下一步检查安排
肾病综合征（儿科）问诊内容评分项目
1问诊者自我介绍
2询问病史申述者与病儿关系及密切程度
3询问病儿年龄
4主症及时间：
浮肿2个月
5病因：
不明
6进展情况：
下行性，逐渐加重
尿少，重时一日不足一水杯
8有意义的阴性症状：
无尿频、尿痛、血尿；
无气短；
无血压高
9疗效：
中药为主治疗，效差
10病后一般情况：
精神食欲差
11出生史：
正常
12喂养史：
一般
13生长发育史：
发育程序均属正常
14既往健康，2岁出过风疹。
去年检测HBsAg及HBeAg阳性
15药物过敏史：
16预防接种史：
按时进行，无不良反应
17父母健康，母亲有乙肝指标阳性已三年，无任何不适
18居住条件一般，不潮湿
19总结病史特点，交待初步诊断
20交待诊治计划及征求家人意见
09肺炎伴化脑（儿科）
1.问诊者自我介绍
2.病史申述者与病儿关系
3．询问病儿年龄
4．主症及时间：
发热咳嗽5天，惊厥2次。
5．病因：
可能着凉
6．伴随症状：
气促，昏睡，呕吐，发绀。
7．有意义的阴性症状：
无腹泻。
8．诊治情况：
肺炎，血常规白细胞高。
9．病史一般情况：
好睡，不进食，尿少色黄，二天无大便。
10．出生史：
11．喂养史：
正常。
12．生长发育史：
发育程序均为正常。
13．既往：
健康，无系统疾病史。
14，药物过敏史：
15．预防接种史：
已接种卡介苗，阳转。
16．父母体健
17．结核、脑炎接触史：
18．总结病史特点，交待初步诊断
19．交待诊治计划及争求家人意见
11情感性障碍抑郁症
1．检查者作自我介绍
2．检查者说明职务或作用
3．检查者询问病人姓名
症状：
情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、思维迟缓、运动性迟滞或或激越、焦虑。
自责自罪，自杀观念和行为等
4．定向力——正常
5．诱因
6．病程——1年余
7．错觉——无
8．感知综合障碍一有
9．幻觉——有
10．妄想——有
11．被洞悉感——无
12．自责——有
13．自杀——有
14．情绪昼夜变化——有
15．心境——抑郁、焦虑
16．记忆——差
17．常识——差
18．抽象思维——差
19．计算力——差
20．判断力——差
21．行为——减退
22．意志知力——无
23．睡眠、食欲一差
治疗：
1）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）:
氟西汀2）5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）:
文拉法辛3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAS）：
米氮平4）三环类及四环类抗抑郁药：
丙咪嗪5）单胺氧化酶抑制剂（MAOD）：
吗氯贝胺
12分裂样精神病
症状：
1）前驱期症状：
a.情绪改变：
抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等b.认知改变：
零星出现一些古怪或异常观念，学习或工作能力下降等c.对自我和外界的感知改变d.行为改变：
兴趣低e.躯体改变：
睡眠、食欲、乏力、活动和动机下降2）显症期症状：
a.感知觉障碍（幻。
。
）b思维障碍：
思维内容障碍（妄想）、被动体验、思维形式与思维过程障碍c.情感障碍：
情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不相符是精神分裂症的重要特征d.意志行为障碍e.定向、记忆、智能与自知力损害
1．检查者作自我介绍
2．检查者说明自己职务及作用
3．检查者征询如何称谓病人
4．时间走向力——完整
5．地点定向力——完整
6．人物走向力——完整
7．诱因：
疲劳过度及与亲属发生矛盾
8．病程：
1个月余
9．被害妄想：
单位同事跟自己过不去，整自己
10．关系妄想；
街上的人谈话，咳嗽都是针对自己的
11．被动悉妄想：
自己的想法别人都知道了
12．幻听；
评论性幻听，说自己坏话
13．自责：
14．自杀企图；
15．心境：
抑郁、焦虑
16.心境（情绪）的昼夜变化；
17.意志：
减退
18.自知力:
19．睡眠障碍：
有、失眠
20.食欲改变：
早期、足量、足疗程、一般单一用药、个体化用药原则。
一线药物：
利培酮、奥氮平、喹硫平。
二线药物：
氯氮平。
辅助用药：
苯二氮卓类、情绪稳定剂、抗抑郁药。
心理与社会预防
13.高血压
简要病例：
男性，48岁，间歇性头晕头疼2年
自我介绍
医生:
您好，我是医大五年级实习医生，我姓李，今天来了解您的病情，希望您能合作，请问您贵姓，怎么称呼？
主诉
医生：
您这次来主要是哪里不舒服？
患者：
头晕，头疼
现病史
发作的时候主要是哪个部位？
症状出现多长时间了？
每次发作大概持续多久？
头晕时跟眼睛睁开闭上有关系吗？
看东西转不？
头疼是怎么个疼法?
跟体位有什么关系吗？
（鉴别神经源性）
一般出现症状的时候是一天中的什么时间，有规律吗？
是不是随着昼夜，情绪有波动？
发作的时候有什么其他伴随着的症状吗？
恶心，呕吐，发烧，耳鸣，眼花，心悸
您能想起来引起头晕头疼的原因吗？
有什么能使症状改善吗？
、
那些因素能使您的症状加剧呢？
来这之前去过哪治疗吗？
做过什么检查，用了什么药物，剂量多少，效果如何？
起病以来觉得精神体力怎么样？
大小便怎么样？
尿少吗？
饮食可以吗？
睡眠怎么样？
体重减轻了吗？
小结:
您讲的很好，以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断还想了解一下您以前的情况。
既往史
过去得过什么病吗？
比如说肾小球肾炎，一些内分泌疾病吗？
（鉴别继发性高血压）
有什么手术外伤史吗？
对什么药物过敏吗？
个人史
请问您是什么工作的？
抽烟喝酒吗？
结婚吗？
您爱人身体怎么样？
几个小孩？
您父母身体状况怎么样？
有没有得什么病？
有没有得过这样的病？
他们因为什么没的？
没的时候年龄多大？
您家庭里兄弟姐妹中有没有得病的？
比如高血压，糖尿病等
那他们有没有肥胖，高血压，高血脂等表现
总结：
好的，我想问的就这么多，您看看有没有什么需要补充的吗
您的大致情况是
谢谢您的合作，下面需要给你查一下体，便于更准确的了解您的情况，结束后咱们再讨论您的病
查体：
主要为心肺部检查，视触叩听（特别是心脏大小，杂音，有无心衰）
腹部检查：
视诊有无向心性肥胖，紫纹与多毛（cushing鉴别）
听诊血管杂音，（脐两侧，背部两侧肋脊角）
触诊有无肾脏增大及其他肿块（多囊肾，嗜铬细胞瘤）
头部检查;
有无甲状腺突眼，眼底损害
四肢：
动脉搏动和下肢水肿
（1.症状：
头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，有无恶心、呕吐、气急多数症状可自行缓解，在紧张或劳累后加重，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。
（1）肾实质性高血压—-在发现血压升高时已经有蛋白表、血尿和贫血，肾小球虑过功能减退，鸡肝清除率下降—3药联合必包括ACEI或ARB
（2）肾血管性高血压—-进展迅速或突然加重，上腹部或背部肋脊角处科闻及血管杂音
（3）原发性醛固酮增多症--以长期高血压伴低血钾为主，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿
（4）嗜铬细胞瘤—阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。
（5）皮质醇增多症（Cushing症）--向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等
（6）主动脉狭窄—上臂血压>
下肢血压
2.体征：
体征一般较少，周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音、眼底出血等是重点检查项目。
（颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音））
14.溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎
病人女性35岁因下腹痛一月来诊 ｛因症变 治疗鉴 饮食睡眠大小便｝
一般状况36.870次/分16次/分130/80mmHg
医；
自我介绍
请问您怎么称呼啊？
你感觉那里不舒服？
病；
肚子痛
疼了多长时间了？
你能具体说一下位置吗？
是左边还是右边？
还是肚脐这？
左边肚脐下边也有点疼
能形容一下怎么疼吗？
是一阵阵的还是一直疼？
刀割样，针扎样，拧紧疼，顶着顶着疼，丝丝拉拉疼，坠着坠着疼？
一阵一阵痛
疼的剧烈吗？
能忍受不？
一般什么情况下疼呢？
除了肚子疼你还有哪里不舒服吗？
比如肚子胀，吃不下饭，恶心，想吐之类的？
（若回答吐过，再问吐的是当顿的饭吗？
有血没有？
）
你大便好不好？
不好，拉稀便
大便稀到什么程度，是水一样的还是稀糊样的？
稀糊样的
你能形容一下是什么颜色的吗？
（粘液脓血便）
每天大概能排几次大便？
5，6次吧
肚子疼和你排便有关系吗？
排便后感觉怎么样？
（肛门下坠感，想便时蹲后又无便感或排的很少，便后有便不净感）
小便正常吗？
颜色深不深？
你觉得发烧不？
得病之后你的食欲怎么样？
感觉自己瘦没？
除了上面我问到的这些情况之外，你最近有没有经常口腔溃疡，有没有觉得关节，后背等地方活动起来费劲，或者眼睛觉得不舒服呢？
得病之后你到别的医院看过吗？
当时的诊断是什么？
医生是什么意见？
给你开药了吗？
告诉你怎么吃了吗？
吃了多久？
症状见好吗？
你自己还吃过别的药吗？
好，你讲的很好，我对你这次的病情基本了解了。
为了诊断我还想知道一些你过去的身体情况，得病之前你的身体怎么样？
得过什么病没有？
像 乙肝，结核之类 ？
或者受过外伤 做过手术？
你有过敏的东西吗？
好，过去的情况就先说到这，我还想了解一下你的个人情况。
你是做什么工作的？
你是哪里人？
最近有去过外地吗？
你抽烟吗？
喝酒吗？
你结婚了吗？
你几岁来的月经啊？
你月经情况怎么样？
经期规律吗？
多少天来一次？
一次来几天啊？
量多不？
？
来月经的时候肚子疼不疼？
白带多吗？
有特殊气味吗？
你父母身体怎么样？
得过高血压 糖尿病 肥胖之类的病吗？
你有兄弟姐妹吗？
他们身体怎么样？
你的病情我已经差不多都了解了，下面要给你进行相关的体格检查，然后再和您讨论你的病情。
腹部专科查体；
视 听 触 叩
我对你的病情已经有了一个初步的诊断，我知道你很着急，不过你还需要做一些其他的辅助检查，这对您病情的确诊是很必要的，希望您能够配合。
请你放心，我向上级医生汇报后，会尽快拿出一个诊疗方案。
谢谢你的合作。
（1.症状：
腹泻、粘液脓血便（便次与便血程度）、腹痛（有疼痛便意便后缓解的规律），常有里急后重。
慢性过程，发作期与缓解期交替，可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发加重。
伴随症状：
食欲不振、恶心、呕吐。
肠外表现：
外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等
左下腹轻压痛，重型和爆发型可有压痛和鼓肠，中毒性巨结肠、肠穿孔可有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
3.治疗：
氨基水杨酸（柳氮磺吡啶）、糖皮质激素、免疫抑制剂（硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素）、手术治疗）
15.股骨颈骨折
1.症状：
中老年有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45度-60度之间，若外旋畸形达到90度应怀疑有转子间骨折。
伤后很少出现髋部肿胀及淤血，可出现局部压痛和轴向叩击痛。
肢体测量发现患肢缩短。
Bryant三角底边缩短。
大转子超过Nelaton线，白哦名大转子有向上移位。
2.检查：
髋部正侧位片
状态差、年龄过大非手术，内收型和骨折有移位、65岁以上股骨头下型骨折、青少年、陈旧骨折不愈合、影像功能的畸形愈合、股骨头缺血坏死、合并髋关节骨关节炎的需手术治疗。
方法：
闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术。
16.慢性胆囊炎急性发作
1.症状：
有腹痛发作，伴胆囊结石的证据提示慢性胆囊炎，女性多见，急性发作主要是上腹部疼痛，始上腹部不适至阵发性绞痛，夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作，疼痛发射到右肩、肩胛和背部，，伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状，有无高热、畏寒、寒战？
2.体征：
右上腹胆囊区可有压痛，炎症波及浆膜层是可有反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊并有触痛，胆囊被大网膜包裹，可有边界不清、固定压痛的肿块，坏疽、穿孔可有弥漫性腹膜炎体征
3.
4.五、创业机会和对策分析检查：
血常规、肝功、淀粉酶、B超
5.
6.附件
（二）：
调查问卷设计治疗：
1、非手术：
禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正电解质及酸碱代谢失衡、抗感染。
2、手术：
发病48-72h内、非治无效或恶化、穿孔、弥漫腹膜炎、急化胆管炎、急坏胰腺炎
我们长期呆在校园里，没有工作收入一直都是靠父母生活，在资金方面会表现的比较棘手。
不过，对我们的小店来说还好，因为我们不需要太多的投资。
腹腔镜胆囊切除术、部分胆囊切除术、胆囊造口术、经皮经肝胆囊穿刺引流术
（二）创业优势分析
17.
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