有创诊疗操作规范.docx

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有创诊疗操作规范

概述

一、定义：

有创诊疗操作是指在临床诊疗活动过程中进行的具有一定创伤和风险的各种诊断、治疗性操作。

二、分类：

1、一般性操作：

各种内镜检查、各种穿刺（包括胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特殊性操作：

各类型手术。

有创诊疗操作管理制度

1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人的意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接。

有创操作准入管理制度

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在常规条件下所开展的有创检查、治疗；紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，我院执业医师均可实施有利于病人的有创操作。

（二）有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

（三）有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》，执业地点在四川省中西医结合医院的住院医师、主治医师、进修生、外院调入我院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床的医师。

（四）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应的医师签字。

（五）申请有创检查和独立操作应有专科主任同意签字，并提前1个月提出书面申请，报医务科审查、批准、备案。

（六）执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此办法的规定执行。

（七）常规情况下，未获得独立进行有创检查和治疗单独操作资格的医师不得单独从事该项检查和治疗的操作。

有创操作资格申请表

操作名称

申请人

职称

专业

已

完成操作记录

患者

姓名

病案

号

操作

时间

医师

签名

科主任

意见

签名年月日

医务科

意见

签名年月日

备注：

有创诊疗操作管理及流程

一、医务人员在各种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护患者的知情权，严禁在患者不知情的情况下，为其实施手术、特殊检查、特殊治疗。

二、在为患者行特殊检查前，一定要将检查的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊检查同意书后，方可进行检查。

三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗的原因、目的、可能出现的损伤、不良后果等告知患者或家属，征得其同意并签署特殊治疗同意书后，方可进行治疗。

四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗。

如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

五、在实施特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检查、治疗前的病情情况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化情况。

六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任批准。

七、有创诊疗操作质量关键过程流程

1、新的有创诊疗操作需要严格按有关程序进行报批后方可进行。

2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。

3、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

5、操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生，认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核标准

一、医师分级

住院医师：

取得执业医师资格后的医师。

主治医师：

取得主治医师资格后的医师。

二、分级管理范围

分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

三、手术分级

手术根据复杂程度分为

一级手术：

普通常见的基本手术。

二级手术：

中等手术。

三级手术：

疑难重症大手术。

四级手术：

新开展的重大手术、致残性手术、科研项目。

四、各级医师参加手术的范围

（一）一般手术：

如阑尾摘除术、疝修补术、简单的乳腺包块切除、神经减压、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、一般四肢手术（不包括截肢）、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由科主任批准；由取得相应手术分级资格的医师担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年资住院医师带领和指导下进行）。

（二）重大手术的讨论由科主任、主任医师、副主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任同意后，由取得相应手术分级资格的主治医师、副主任医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

（三）凡危险性较大手术、新开展的手术，诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由有经验的取得相应手术分级资格的主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同时应报科主任、医务科批准（必要时请示业务副院长）。

（四）医生根据本人实际情况（技术资质及其实际能力水平）提出分级申请，本科室主任审核，医务科组织进行考核，批准等级后归档。

原则上每三年对医师进行一次技术能力再评价与再确定，再确定是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

（五）临床工作中按本人手术分级施行不同级别手术。

擅自越级施行手术者，引发医疗纠纷由当事人承担全部责任，屡教不改的，科室主任上报医务科，暂停当事人手术资格半年至一年。

五、手术前同意书

择期手术实施手术前必须由患者或委托代理人签字，紧急手术来不及征求患者或家属同意时，可由主治医师签字，经科主任批准；节假日期间由值班二、三线医师批准签字，并报院总值班批准备案，方可施行手术治疗。

六、术前术后管理

（一）严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。

术前讨论应包括：

诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

（二）各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。

由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

（三）如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。

对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

（四）手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

九、医院医务科、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

手术安全核查表

科别：

患者姓名：

性别：

年龄：

病案号：

麻醉方式：

手术方式：

术者：

手术日期：

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：

是□否□

麻醉知情同意：

是□否□

麻醉方式确认：

是□否□

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：

有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：

是□否□

手术部位与标识确认：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：

是□否□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

实际手术方式确认：

是