肠道外营养管理规范范文Word格式文档下载.docx

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3．炎性肠道疾病：

Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。

可缓解症状、改进营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

4．严重营养不良的肿瘤病人：

对于体重丢失≥10％（平时体重）的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

5．重要脏器功能不全：

①肝功能不全：

肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表4-2-1）。

②肾功能不全：

急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭（表4-2-2）、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表4-2-3）。

慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全：

常合并蛋白质-能量混合型营养不良。

肠内营养能改进慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。

COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg／kg·

d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

④炎性粘连性肠梗阻：

围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

二．禁忌证

（一）血流动力学不稳定。

（二）终末期肝肾功能衰竭。

（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。

三．支持途径

（一）周围静脉

由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14天）应用。

优点：

操作简单，并发症少而轻；

缺点：

不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。

（二）中心静脉

1.经周围静脉进入中心静脉（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）适合长期（>

2周）应用。

具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。

可输入高渗液体；

护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。

注意：

严格按规范护理

2.锁骨下静脉置管

置管时间长，可输入高渗液体。

易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。

四．输注方式

（一）多瓶输液

氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。

适用于不具备无菌配制条件的单位。

工作量相对大，且不利于营养素充分利用。

单瓶脂肪乳剂输注时间应>

6hr。

（二）全合一（All-in-One）

将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。

易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。

混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。

（三）二合一（Two-in-One）

全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：

1.配制：

肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。

混合顺序：

①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；

②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；

③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；

④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。

详见下图。

2.保存：

避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。

建议现配现用。

国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。

乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。

3.注意事项：

①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；

②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：

All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。

③避免在肠外营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证。

图1肠外营养配制途径

五．肠外营养液的组成及每日需要量

肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。

（一）热卡一般25~30kcal/（kg.d）。

特殊情况下可根据病情增加。

围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。

（二）氨基酸

成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。

肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg。

肠外营养液中，非蛋白热卡:

氨基酸氮应达到150~200:

1；

高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡:

氨基酸氮应达到100:

1。

应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。

（三）脂肪乳剂

1.根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。

成人常见剂量为1.2~1.5g/（kg.day）。

2.为了保证必须脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。

如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。

3.含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。

第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/（kg.h），而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/（kg.h）。

4.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改进氮平衡。

（四）葡萄糖

1.成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/（kg.min）；

2.根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。

经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。

（五）液体量

因个体而异，需根据不同临床条件调整。

包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。

成人生理需要量~2500ml/天。

（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。

表1人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案

液量（ml）

Na+（mmol/L）

K+（mmol/L）

60kg成人生理需要量

2100-2400

80-120

40

复方糖电解质输液

100

5%GNS

308

-

10%G

表2几种补充输液的电解质含量及简便方案

Cl-（mmol/L）

Ca++（mmol/L）

HCO3-（mmol/L）

血浆

142

4

103

2.25

27

乳酸林格液

130

109

1.5

28

林格液

147

155

--

复方电解质输液

60

25

49

---

（七）维生素

肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。

需要量见表3。

表3每日维生素推荐摄入量

RNI/AI

AI

A（视黄醇）

ugRE

800,700

3000

D（维生素D3）

ug

5

20

E（α-生育酚）

mg

14*

800（美国标准）

K1

0.12

B1（硫胺素）

1.4,1.3

50

B2（核黄素）

1.4,1.2

B6（吡哆醇）

1.2*

尼克酸

14,13

35

B12

2.4*

叶酸

400

1000

生物素

30*

C

泛酸

5.0*

*为AI值

前后数值分别为男性、女性的需要量

1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素；

1ug=40IUVitD；

（八）微量元素

推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。

表4每日微量元素推荐摄入量

UL

锌

mg（umol）

15.5,11.5

45,37

铜

2.0*

8.0

铁

15,20*

50,50

锰

mg（umol）

3.5*（美国AI2.0~5.0）

硒

ug（umol）

铬

50*

500

钼

60*

350

碘

150

氟

1.5*

3.0

六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）

（一）胰岛素

1.经过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。

2.胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。

因此，胰岛素应在营养液输注前加入，以避免丧失活性。

（二）肝素

1.肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；

并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。

2.可是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。

3.若经过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。

七．肠外营养支持的监测方法与指标（表5）

表5肠外营养监测表

项目

第一周

稳定后

摄入量

能量（kcal/（kg.d））

qd

蛋白质（g/（kg.d））

体液平衡

体重

qd~qod

biw~tiw

水肿、脱水表现

出入量（胃肠减压、引流、尿量等）

其它临床体征

体温

其它生命体征

皮肤黄疸、淤点淤斑

实验室检查

血气分析

必要时

血常规

biw~tiw

qw~biw

血Na，K，Cl

biw（或调整用电解质用量后第1天）

qw（或调整电解质用量后第1天）

血Ca

biw

qw

血P，Mg

qw

prn

凝血功能

肝功能

qw~q2w

肾功能

血浆总甘油三酯，总胆固醇*

血糖

参见“高血糖”

同左

尿糖（无法监测血糖时）

同上

*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。

八．肠外营养支持的并发症及其防治

（一）机械性并发症

1.导管性败血症

2.内源性败血症：

危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致使败血症发生率增加。

防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。

（二）代谢性并发症

1.血糖监测：

进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。

2.经过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。

3.对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。

4.用法：

50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。

用静脉泵经中心静脉泵入。

5.强化胰岛素治疗

（1）目标：

4.4-6.1mmol/L。

（2）方法：

a.当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2IU/h开始（若首次血糖值超过12.2mmol/L，应以4IU/h开始）；

b.开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时1~2IU的速度递增胰岛素；

c.若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1IU递增。

若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间，可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4~6.1mmol/L的目标水平。

（3）胰岛素用量调节：

a.当血糖水平下降幅度>

50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。

b.当血糖降至3.3-4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。

c.当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。

d.当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂（10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。

同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。

6.脂代谢异常

高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。

血浆甘油三酯轻度升高（2~3.5mmol/L或190~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。

九．肠外营养的停用指征

（一）肠道功能恢复；

（二）经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；

（三）出现肠外营养禁忌证时；

（四）TPN并发胆淤；

（五）高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。