医疗机构诊疗科目申报表资料Word格式.docx

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□04.02

神经外科专业

□07.08

小儿神经病学专业

□04.03

骨科专业

□07.09

小儿内分泌专业

□04.04

泌尿外科专业

□07.10

小儿遗传病专业

□04.04.01

肾脏移植项目

□07.11

小儿免疫专业

□04.05

胸外科专业

□07.12

□04.05.01

肺脏移植项目

□04.06

心脏大血管外科专业

□08.

小儿外科

□04.06.01

心脏移植项目

□08.01

小儿普通外科专业

□04.07

烧伤科专业

□08.02

小儿骨科专业

□04.08

整形外科专业

□08.03

小儿泌尿外科专业

□04.09

□08.04

小儿胸心外科专业

□08.05

小儿神经外科专业

□05.

妇产科

□08.06

□05.01

妇科专业

申请单位：

拟开展的诊疗科目请将在□填写成・

□09.

儿童保健科

□14.

医疗美容科

□09.01

儿童生长发育专业

□14.01

美容外科专业

□09.02

儿童营养专业

□14.02

美容牙科专业

□09.03

儿童心理卫生专业

□14.03

美容皮肤科专业

□09.04

儿童五官保健专业

□14.04

美容中医科专业

□09.05

儿童康复专业

□09.06

□15.

精神科

□15.01

精神病专业

□10.

眼科

□15.02

精神卫生专业

□15.03

药物依赖专业

□11.

耳鼻咽喉科

□15.04

精神康复专业

□11.01

耳科专业

□15.05

社区防治专业

□11.02

鼻科专业

□15.06

临床心理专业

□11.03

咽喉科专业

□15.07

司法精神专业

□11.04

□15.08

□12.口腔科口16.传染科

□12.01

牙体牙髓病专业

□16.01

肠道传染病专业

□12.02

牙周病专业

□16.02

呼吸道传染病专业

□12.03

口腔粘膜病专业

□16.03

肝炎专业

□12.04

儿童口腔专业

□16.04

虫媒传染病专业

□12.05

口腔颌面外科专业

□16.05

动物源性传染病专业

□12.06

口腔修复专业

□16.06

蠕虫病专业

□12.07

口腔正畸专业

□16.07

□12.08

口腔种植专业

□12.09

口腔麻醉专业

□17.

结核病科

□12.10

口腔颌面医学影像专业

□12.11

口腔病理专业

□18.

地方病科

□12.12

预防口腔专业

□12.13

□19.

肿瘤科

□13.

皮肤科

□20.

急诊医学科

□13.01

皮肤病专业

□13.02

性传播疾病专业

□21.

康复医学科

□13.03

□22.

运动医学科

□23.

职业病科

□32.07

脑电及脑血流图诊断专业

□23.01

职业中毒专业

□32.08

神经肌肉电图专业

□23.02

尘肺专业

□32.09

介入放射学专业

□23.03

放射病专业

□32.10

放射治疗专业

□23.04

物理因素损伤专业

□32.11

□23.05

职业健康监护专业

□23.06

□50.

中医科

□50.01

内科专业

□24.临终关怀科口50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□25.

特种医学与军事医学科

□50.04

儿科专业

□50.05

皮肤科专业

□26.

麻醉科

□50.06

眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□27.疼痛科口50.08口腔科专业

□50.09

肿瘤科专业

□28.

重症医学科

□50.10

骨伤科专业

□50.11

肛肠科专业

□30

医学检验科

□50.12

老年病科专业

□30.01

临床体液、血液专业

□50.13

针灸科专业

□30.02临床微生物学专业口50.14推拿科专业

□30.03临床化学检验专业口50.15康复医学专业

□30.04

临床免疫、血清学专业

□50.16

急诊科专业

□30.05

临床细胞分子遗传学专业

□50.17

预防保健科专业

□30.06

□50.18

□31.病理科口51.民族医学科

□51.01

维吾尔医学

□32.

医学影像科

□51.02

藏医学

□32.01

X线诊断专业

□51.03

蒙医学

□32.02

CT诊断专业

□51.04

彝医学

□32.03

磁共振成像诊断专业

□51.05

傣医学

□32.04

核医学专业

□51.06

□32.05

超声诊断专业

□32.06

心电诊断专业

□52.

中西医结合科

人员情况

（一）

职工总数：

其中卫生其他技术

技术人员数：

人员数：

仃政后勤

人员数：

中医

医牛

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

西医医牛

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

口腔技术人员

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中：

营养师

助产士

其他技士

营

养士

其它中医

其他初级卫技人员

中医学徒

一技之长

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

人员

人员情况

（二）

中医师

中医士

管

西医师

西医士

中药师

中药士

理

西药师

西药士

护师

人

技师

员

其他技术人员

高级

中级

初级

无职称人员

工程

高级工程师

工

程师

助理工程师

技术员

技术

财会

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

高级职称：

中级职

称：

工人：

康复治疗人员：

乡村医生：

村卫生

员：

仪器设备情况

名称

数量

大

1、伽马刀

12、腹腔镜（手术用）

2、核磁共振成像仪（MRI）

13、碎石机

型

仪

3、全身CT

14、彩色多普勒成像仪

4、头部CT

15、自动生化分析仪（10万

元以上）

5、钻-60治疗仪

16、血液透析机

器

6、加速器

17、环氧乙烷消毒设备

7、500mAX光机

18、PET

设

8、800mAX光机

19、X刀

9、1000mA以上X光机

20、超高速CT（UFCT）

备

10、丫-照相机

21、眼科准分子激光治疗仪

11、体外循环机

通

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备名称

普通设备附页

数量普通设备名称

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊诊疗人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院人次

平均开放病床数

实际占用总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用

率（%）

家庭病床

（张）

出诊人次

收入来源

（力兀）

国家拨款

业务

收入

补助

专项

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊收入分类

药品费

检查费

手术费

土土口、須挂号费

诊疗费

其他

住院收入分类

床位费

r其他

支出

人员开支

药品购置

设备

购置

消耗品

维

修

大型仪器折旧

苴

丿、

它

基本工资

奖金补贴

离退休人员经费

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊病人管理

□住院病人管理

□病案首页管理

□医疗统计

□病房医嘱管理

□药品管理

□营养膳食管理

□科研项目管理

□后勤管理

□财务管理

□人事管理

□其它

保证书和上级主管部门意见

申请单位保证书

本单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：

年月日年月日

上级主管部门意见:

年月日（章）

卫生厅（局）审批意见

审查

意见

核准校验的具体事项见下页。

承办人签名：

年

月

日

复核人签名：

行政审批办公室负责人意见

签名：

厅（局）领导审批意

见

校验结论登记事项

医疗机构名称：

年度校验

校验结果（划2）:

合格（）暂缓（）暂缓至年月日

暂缓原因：

1、不符合《医疗机构基本标准》

2、评审不合格

3、未参加评审

4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放

5、发布非法医疗广告

6、使用未经核准的名称

7、限期改正期间

8违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款

执业许可证登记号：

（医疗机构代码）

类别：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）:

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

附件2-3

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称

（章）

登记号

法定代表人

（主要负责人）

申请日期

月日

（一）申请变更登记事项

项目

原核准登记事项

变更后登记事项

名称

地址

（主要负责人）

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金（资本）

合计：

固定资金

流动资金

床位（牙椅）

经营性质

（二）变更理由及上级主管部门意见

联系人：

电话：

由E编：

申请变更登记理由：

保证书

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内

容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

上级主管部门签署意见

年月日（章）

（三）卫生厅（局）审查意见

（调查、

核实）

核准的具体事项见下页。

意

行政审批办公室负责人意见

（四）核准医疗机构变更登记事项

地址

法定代表人（主要负责人）

医疗机构类别

医疗机构级别

注册资金（资本单位：

万元）

备注：

附件8

医疗机构设置戒毒治疗科申请表

盖章）

申请戒毒医疗机构:

法定代表人（负责人）签字：

申请日期：

年

广西壮族自治区卫生厅制

申请戒毒医疗机构名称：

邮编：

□□口□□口

注册资金（资本）：

保安人数：

拟从事戒毒医护人员数：

医疗机构执业许可证编号：

主要戒毒治疗方法：

可行性分析（包括自愿戒毒社会需求及本医疗机构开展戒毒医疗服务具备场所、设备、医务人员条件等情况）：

设区的市级卫生行政部门审核意见：

负责人签字：

（公章）

设区的市级公安机关审核意见：

广西壮族自治区卫生厅审批意见：

说明：

1.本表一式三份，经审批后，自治区卫生厅存留一份，自治区公安厅（禁毒办）备案一份，医疗机构1份作为向所在市级以上卫生行政部门申请在其《医疗机构执业许可证》上进行“戒毒医疗服务”登记的材料之一。

2.市级以上卫生行政部门在办理变更登记之前，应当组织专家组对照卫生部《医疗机构戒毒治疗科基本标准（试行）》进行现场审查，符合条件的准予登记。

3.除自治区卫生厅负登记的医疗机构外，其他医疗机构开展戒毒医疗服务

的登记由设区的市级卫生行政部门负责