医疗机构诊疗科目申报表资料Word格式.docx

1、 04.02神经外科专业 07.08小儿神经病学专业 04.03骨科专业 07.09小儿内分泌专业 04.04泌尿外科专业 07.10小儿遗传病专业 04.04.01肾脏移植项目 07.11小儿免疫专业 04.05胸外科专业 07.12 04.05.01肺脏移植项目 04.06心脏大血管外科专业 08.小儿外科 04.06.01心脏移植项目 08.01小儿普通外科专业 04.07烧伤科专业 08.02小儿骨科专业 04.08整形外科专业 08.03小儿泌尿外科专业 04.09 08.04小儿胸心外科专业 08.05小儿神经外科专业 05.妇产科 08.06 05.01妇科专业申请单位： 拟开展

2、的诊疗科目请将在填写成 09.儿童保健科 14.医疗美容科 09.01儿童生长发育专业 14.01美容外科专业 09.02儿童营养专业 14.02美容牙科专业 09.03儿童心理卫生专业 14.03美容皮肤科专业 09.04儿童五官保健专业 14.04美容中医科专业 09.05儿童康复专业 09.06 15.精神科 15.01精神病专业 10.眼科 15.02精神卫生专业 15.03药物依赖专业 11.耳鼻咽喉科 15.04精神康复专业 11.01耳科专业 15.05社区防治专业 11.02鼻科专业 15.06临床心理专业 11.03咽喉科专业 15.07司法精神专业 11.04 15.08

3、12. 口腔科 口 16. 传染科 12.01牙体牙髓病专业 16.01肠道传染病专业 12.02牙周病专业 16.02呼吸道传染病专业 12.03口腔粘膜病专业 16.03肝炎专业 12.04儿童口腔专业 16.04虫媒传染病专业 12.05口腔颌面外科专业 16.05动物源性传染病专业 12.06口腔修复专业 16.06蠕虫病专业 12.07口腔正畸专业 16.07 12.08口腔种植专业 12.09口腔麻醉专业 17.结核病科 12.10口腔颌面医学影像专业 12.11口腔病理专业 18.地方病科 12.12预防口腔专业 12.13 19.肿瘤科 13.皮肤科 20.急诊医学科 13.0

4、1皮肤病专业 13.02性传播疾病专业 21.康复医学科 13.03 22.运动医学科 23.职业病科 32.07脑电及脑血流图诊断专业 23.01职业中毒专业 32.08神经肌肉电图专业 23.02尘肺专业 32.09介入放射学专业 23.03放射病专业 32.10放射治疗专业 23.04物理因素损伤专业 32.11 23.05职业健康监护专业 23.06 50.中医科 50.01内科专业 24. 临终关怀科 口 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 25.特种医学与军事医学科 50.04儿科专业 50.05皮肤科专业 26.麻醉科 50.06眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 2

5、7. 疼痛科 口 50.08 口腔科专业 50.09肿瘤科专业 28.重症医学科 50.10骨伤科专业 50.11肛肠科专业 30医学检验科 50.12老年病科专业 30.01临床体液、血液专业 50.13针灸科专业 30.02 临床微生物学专业 口 50.14 推拿科专业 30.03 临床化学检验专业 口 50.15 康复医学专业 30.04临床免疫、血清学专业 50.16急诊科专业 30.05临床细胞分子遗传学专业 50.17预防保健科专业 30.06 50.18 31. 病理科 口 51. 民族医学科 51.01维吾尔医学 32.医学影像科 51.02藏医学 32.01X线诊断专业 51

6、.03蒙医学 32.02CT诊断专业 51.04彝医学 32.03磁共振成像诊断专业 51.05傣医学 32.04核医学专业 51.06 32.05超声诊断专业 32.06心电诊断专业 52.中西医结合科人员情况（一）职工 总数：其中卫生 其他技术技术人员数： 人员数：仃政后勤人员数：中医医牛主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医 医牛主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护

7、师护 师护士护理员放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技 师技士口腔 技术 人员其他 卫技 人员中西医结合 医师其他技师其中：营养师助产士其他技士营养士其它中医其他初级 卫技人员中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副教授讲 师助 教人员人员情况（二）中医师中医士管西医师西医士中药师中药士理西药师西药士护师人技师员其他技术人员高级中级初级无职称人员工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术财会高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中级职称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：仪器设备情况名称数量大1、伽马刀12、腹腔镜（手术用）2、核磁共振成像仪（

8、MRI）13、碎石机型仪3、全身CT14、彩色多普勒成像仪4、头部CT15、自动生化分析仪（10万元以上）5、钻-60治疗仪16、血液透析机器6、加速器17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X 光机18、PET设8、800 mA X 光机19、X 刀9、1000 mA以上X光机20、超高速 CT（UFCT）备10、丫 -照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机通注：普通设备栏如不够，请自行另附页。普通设备名称普通设备附页数量 普通设备名称上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗 人次急诊诊疗 人次入 院人 次出院 人次平均开放 病床数实际占用 总床日数实际开放 总床日数出院者占用 总床日数

9、床位周转 次 数出院者平 均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入 来源（力兀）国家拨款业务收入补助专项集 资捐 款贷款其它经常性拨款专款门诊 收入分类药品费检查费手术费土土 口、須 挂号费诊疗费其 他住院 收入分类床位费r 其他支出人 员 开 支药品 购置设备购置消耗 品维修大型 仪器 折旧苴丿、它基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元）平均每一出院者住院医疗费 （元）出院者平均每天住院医疗费 （元）计算机 应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其它保证书和上级主管部门意见申请单位

10、保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和 所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并 承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章） 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门意见:年 月 日（章）卫生厅（局）审批意见审查意见核准校验的具体事项见下页。承办人签名：年月日复核人签名：行政审批 办公室负 责人意见签名：厅（局）领 导审批意见校验结论登记事项医疗机构名称： 年度校验校验结果（划2）:合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开

11、放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款执业许可证登记号：（医疗机构代码）类别：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）:职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积：诊疗科目：床位数： 牙椅数：附件 2-3医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号法定代表人（ 主要负责人 ）申请日期月日（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称地 址（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金 （资本）合计：固定资金流动资金床位（牙椅）经营性质（二）变更理由

12、及上级主管部门意见联系人： 电话： 由E编：申请变更登记理由：保证书遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。上级主管部门签署意见年 月 日 （章）（三）卫生厅（局）审查意见（调查、核实）核准的具体事项见下页。意行政审批办公室负责人意见（四）核准医疗机构变更登记事项地址法定代表人（主要负责人）医疗机构类别医疗机构级别注册资金（资本单位：万元）备注：附件 8医疗机构设置戒毒治疗科申请表盖 章）申请 戒毒 医疗 机构 :法定 代表 人（ 负责 人）签 字：申请 日期 ： 年广西壮族自治区卫生厅制申请戒毒

13、医疗机构名称： 邮编：口 口注册资金（资本）：保安人数：拟从事戒毒医护人员数：医疗机构执业许可证编号：主要戒毒治疗方法：可行性分析（包括自愿戒毒社会需求及本医疗机构开展戒毒医疗服务具 备场所、设备、医务人员条件等情况）：设区的市 级卫生行 政部门审核意见：负责人签字：（公章）设区的市级公安机关审核意见：广西壮族自治区卫生厅审批意见：说明：1.本表一式三份，经审 批后，自治 区卫生厅存留一份，自治 区公 安厅（禁 毒办）备案一份，医疗机构1份作为向所在市级以上卫生行政 部门申请在其医疗机构执业许可证上 进行“戒毒医疗服务”登记 的 材料之一。2.市级以上卫生行政部门在办理变更登记之前，应当 组织专家组对 照卫生部医疗机构戒毒治疗科基本标准（试行）进行现场审查，符合条件 的准予登记。3.除自治区卫生厅负登记的医疗机构外，其他医疗机构开展戒毒 医疗服务的登记由设区的市级卫生行政部门负责