公路工程监督申请文档格式.docx
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工程名称
垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程
建设依据
工程地点主要控制点
垫江县
工程概算
432468元
建安投资
43.25万元
建设单位
重庆市垫江县交通开发有限公司
项目负责人及电话
设计单位
重庆路威土木工程设计有限公司
施工单位
重庆市南川区东红建筑工程公司
施勇152********
监理单位
计划开工日期
2016年6月22日
计划竣工日期
2016年9月15日
工程概况
公路等级、设计标准：
里程：
起终点名称及桩号：
路基、路面宽度：
路基挖方（立方米）:
路基填方（立方米）:
路面结构形式及工程量（平方米）:
交通工程:
附属工程:
护坡1295.1㎡；
锚杆648.5m；
排水沟105m；
截水沟103m。
绿化工程:
其他：
附件1-2：
桥梁、隧道统计表
序号
标段
桥隧名称
起止里程桩号
长度（m）
桥梁类型
桥跨布置，上部和下部结构型式
1、申报时，需向质量监督部门提供电子文档；
2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；
3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。
附件1-3：
涵洞、通道统计表
里程桩号
结构型式、孔径
备注
申报时，需向质量监督部门提供电子文档。
附件1-4：
施工单位（标段）划分一览表
单位名称
里程（km）
1
申报时，需向质量监督部门提供电子文档；
附件1-5：
参建单位主要人员通讯录
公司名称
姓名
职务
联系电话
全段
施勇
项目经理
152********
刘华平
项目技术负责人
夏吉容
材料员
刘兴
质检员
陈立鑫
施工员
安全员
总监
专业监理
项目审定
项目校对
项目负责/专业审核/复核
设计
附件1-6：
监理人员登记表
工程名称：
监理单位名称：
（盖章）
监理范围：
监理职务
职称
专业
持部监理工程师证类别及证书编号
持省监理工程师证类别及证书编号
持部、省培训证及证书编号
持其它监理证（类别、证书编号）
2
注:
1、“监理范围”为：
承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。
2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证
3、“持其他监理证”：
必须注明证件名称.如：
全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；
4、申报时，本表需加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档；
附件1-7：
施工单位项目经理部管理及技术人员登记
垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程
标段（桩号）：
施工单位名称:
（盖章）重庆市南川区东红建筑工程公司
学历
持资格证及证书编号
工程师
公路
二级建造师0019964
公路
012901100249
3
104600544574
4
104600344307
5
104600144721
6
8
1、项目经理部人员包含：
项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。
2、持证类别：
为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；
3、申报时，本表需加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档；
附件1-8：
监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、
施工机械及试验检测设备表
施工（监理）单位：
重庆市南川区东红建筑工程公司
设备名称
数量
新旧程度
自备、租赁
水准仪
1台
85%
自备
空压机
80%
风镐
3台
混凝土搅拌机
钢筋弯曲机
钢筋切断机
交流电焊机
2台
压浆机
混凝土切割机
柴油发电机
手推车
8辆
90%
插入式振动器
自卸汽车
3辆
租赁
挖掘机
申报时，应向质量监督部门提供电子文档；
附件1-9：
设计单位主要设计人员表
设计单位：
参与的设计工作及内容
附件1-10：
建设单位（业主）工程质量安全责任卡
工程项目名称:
垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程
业主单位:
重庆市垫江县交通开发有限公司（盖章）
项目法人:
技术负责人:
质量负责人:
安全负责人：
开工时间：
2016年月日
计划竣工时间：
2016年9月15日
重庆市交通委员会制
附件1-11：
施工单位工程质量安全责任卡
工程项目名称：
施工单位：
重庆市南川区东红建筑工程公司（章）
技术负责人
安全负责人
张勇
质量负责人
开工时间：
2016年月日
计划竣工时间：
2016年9月15日
附件1-12：
设计单位工程质量安全责任卡
重庆路威土木工程设计有限公司（章）
设计单位法人：
设计单位技术负责人：
设计项目负责人：
设计文件完成时间：
年月
附件1-13：
监理单位工程质量安全责任卡
监理单位：
（章）
合同段
开工时间：
2016年月日
2016年9月15日
附件二：
安全监督需提供的资料
（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书（复印件）；
（二）经建设单位、监理单位、施工单位审核的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案以及安全事故应急预案（复印件）；
（三）经施工单位签署自查合格意见，监理单位、建设单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件审核表；
（四）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书、安全监理工程师安全培训考核合格证及施工企业资质、安全生产许可证书、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证（复印件）；
（五）施工单位为施工现场的人员办理意外伤害保险的凭证（复印件）；
（六）第一期安全生产费用支付的凭证（复印件）；
（七）拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间。
（八）其他有关资料
1.应急预案
2.施工组织设计
3.专项施工方案
4.临时用电
5.图纸
附件2-1：
公路建设工程建设、监理、施工单位
安全资质汇总表
编号：
建设
规模
批准
文号
投资规模
万
合同价
安全
投入
施工名称
安全生产
许可证书编号
负责人
考核合格证书编号
渝建安B（2012）0023368
联系
电话
渝建安C（2011）0030747
项目副经理
项目总工
专职安全
人员
单位负责人
项目负责人
专职安全监理工程师
培训合格证书编号
填报单位：
（盖章）填报人：
2016年月日
本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。
附件2-2：
公路建设工程安全生产责任承诺书
工程项目
名称
建设规模
边坡应急抢险治理工程
432468元
单位责任人
曾繁忠
项目
责任人
参建单位承诺
本单位郑重承诺：
严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。
单位负责人：
年月日
项目主要负责人：
专职安全管理人员：
1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写；
2.承诺人必须亲笔签名。
元
附件2-3：
安全生产条件审查表
项目及合同段
合同金额
432468元
安全生产条件
内容标准
具备情况
安全生产许可证
施工单位应当取得安全生产许可证
已经取得
三类人员考核合格证书
项目经理、副经理、项目总工程师、专项安全生产管理人员必须取得考核合格证书，并在有效期内。
施工现场应当按照每5000万元施工合同额配备一名的比例配备专职安全生产管理人员，不足5000万元的至少配备一名。
符合要求
特种作业人员
施工单位的垂直运输机械作业人员、施工船舶作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定的特种作业人员，必须按照国家规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。
满足要求
特种设备和
大型专用设备
施工单位在工程中使用施工特种设备应当委托具有相应资质的检验检测机构进行检验检测；
使用整体提升式脚手架、滑模爬模、移动模架、挂蓝等大型专用设施前，应当组织有关单位进行验收，使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由承租单位、出租单位和安装单位共同进行验收，验收合格的方可使用。
特种设备验收合格后30日内，应向当地质量技术监督管理部门登记。
建设单位（签字）：
监理单位（签字）：
施工单位（签字）：
监督申请报送资料说明
资料内容
项目名称
立项
批复
工可批复
初设批复
施工图审查批复
施工
合同副本
监理
工程概况及主要数量
设计单位资质，参与设计主要人员
施工单位资质，施工管理、主要技术人员及资格，计划投入的主要施工机械设备资料
监理单位资质，监理人员资格及工作安排，计划投入的办公及交通设备资料
建设单位项目管理人员
施工单位工地试验室设备及检测人员资料
监理单位工地试验室设备及检测人员资料
质量责任卡
资料要求
提供复印件
提供原件
按附件一（1-1~1-3）填写
资质、资格证明需提供复印件，其它填写表格（1-5~1-9）
其中施工（监理）工地试验室资质需另行按有关规定申报。
按附件一（1-10~1-13）
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