泌尿外科查体泌尿外科病历书写要求内容Word格式.docx
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双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量与感觉有无异常(肿瘤与急性睾丸炎的鉴别);
附睾有无肿大、结节、压痛(急性附睾炎、慢性附睾炎与附睾结核的不同);
有无精索静脉曲,若曲,要看平卧时是否消失。
输精管是否增粗或呈结节状。
(4)皮下环是否增大,腹股沟有无肿物(正常淋巴结、淋巴结炎与阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别)。
五.肛门指诊与前列腺检查
1.体位:
常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
2.方法:
检查前应排空尿液,必要时观察排尿过程。
检查者戴手套,食指涂以润滑剂,轻轻插入肛门。
3.检查要求:
常规要求检查以下几个方面:
(1)会阴部感觉有无异常,肛门括约肌的力:
神经原性膀胱患者肛门括约肌松弛,可发生尿失禁。
(2)直肠壁有无硬块和触痛:
直肠癌可触与肿物、膀胱癌肿浸润直肠可触与硬块、巨大的膀胱结石也可触与硬块。
膀胱周围脓肿可触与肿块伴有压痛。
(3)前列腺大小、形态、硬度、活动度与有无硬结或压痛:
正常时,大小与形状像栗子,质韧而有弹性,左、右两叶之间可触与正中沟。
前列腺肥大时正中沟消失,若肥大而表面光滑、质韧,无压痛与粘连,见于良性前列腺肥大;
前列腺肿大且有明显压痛,多见于急性前列腺炎;
前列腺肿大、质硬、表面有结节者,考虑前列腺癌。
触诊可同时作前列腺按摩,留取前列腺液。
(4)精囊:
位于前列腺外上方,正常时柔软、光滑,一般不易触与。
有炎症时,可触与条索状肿胀并有压痛;
前列腺结核累与精囊则可触与精囊表面呈结节状;
前列腺癌累与精囊时,可触到不规则的硬结。
泌尿外科病历书写要求
(一)病史
一般记录要求与普通外科一样。
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。
1.排尿异常
①尿次增加:
注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;
日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。
②排尿困难:
注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。
③排尿疼痛:
注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。
④尿急、尿失禁:
注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿与其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。
2.尿量异常
详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系与对各种治疗的反应。
疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。
3.尿成分异常
(1)血尿
注意诱发因素与持续时间;
血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;
血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;
血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;
如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以与血尿与其他泌尿系症状与全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病与高血压等病史。
(2)尿混浊
注意混浊出现时机与持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物与絮状物。
曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。
(3)尿石
注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。
4、疼痛
注意部位、程度、性质,发作次数与持续时间,有无牵涉性与放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。
5.肿物
发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动围与疼痛、血尿、排尿的关系。
6.肾功能不全征象
如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。
7.生育与性功能异常
有关婚姻、生育与性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛与不能射精或血精等症状。
8.高血压症
高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状与其他特殊症状。
9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现
包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代异常,发展变化的情况。
10.畸形、创伤、手术史、难产史,以与生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。
(二)体格检查
在作好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查:
1.肾区检查
(1)视诊
是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。
脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。
(2)触诊
有无压痛,肾脏能否触与,注意其承受体位与呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节。
如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。
(3)叩诊
肋脊角有无叩击痛。
(4)听诊
剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性与其传导方向。
2.输尿管区检查
沿输尿管区有无肿物、压痛。
3.膀胱区检查
下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位与其与排尿的关系。
耻骨上区有无压痛。
如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。
是否为实音。
4.外生殖器检查
(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。
(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。
(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。
(4)阴囊容物检查
注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;
阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度与其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性,是否透光,可否还纳;
睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节、压痛;
精索与输精管是否变粗,有无结节与压痛;
皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。
5.前列腺与精囊检查
检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。
注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。
精囊是否触与,注意其硬度与有无压痛。
如有异常发现。
绘图标明其大小与部位。
检查老年患者时,须防发生虚脱。
6.肾上腺疾病与高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项:
(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩与精神与情绪异常等改变。
(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。
(3)检查肌肉萎缩与抽搐、麻痹情况,高血压与其波动幅度,以与各种有关的神经反射。
(4)检查腹部与盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。
(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。
二、泌尿外科病历示例
入院记录
大强,男62岁,已婚,人,汉族,面粉厂工人,现住市路59弄26号。
因间歇性无痛性眼观血尿半月,于2003年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治,次日记录,本人口述。
患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿,呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难与发冷、发热。
以往有夜尿增多,排尿费力、尿滴沥3年,但无血尿史。
当日下午到×
×
区中心医院就诊,肌注安络血不见好转,次日来我院求治。
尿常规:
蛋白+,约细胞30~50/HP,白细胞1~2/HP。
经用安络血10mg、维生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿时有时无。
于3月4日来我院行膀胱镜检查,发现左侧输尿管口上方有大约2.5×
2.5×
2.5cm的肿瘤。
故收入院。
平素身体健康。
8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。
1999年患前列腺肥大,正在治疗中。
否认有慢性传染病史。
生于,未曾去过外地。
嗜烟,每日20支。
不饮酒。
28岁结婚,育2子1女,均健康,妻58岁,身体健康。
父因肺癌于1969年去世。
母因高血压脑病于1974年病故,无兄弟姐妹。
体格检查
体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。
全身皮肤色泽正常,无黄染、水肿与紫癜。
全身浅表淋巴结除左颌下可扪与3个淋巴结大约0.8×
0.7×
0.8cm外,他处均未扪与。
头颅形态正常,五官器无特殊。
颈软,颈静脉不怒,气管居中,甲状腺不肿大,无肿块与压痛。
双肺呼吸音正常。
心律齐,心脏各瓣音区未闻与病理性杂音。
腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠型与蠕动波,腹无压痛,未触与肿块,肝、脾不肿大,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,未闻与血管杂音。
脊柱与四肢无畸形,四肢关节无红肿与功能限制。
腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称,局部无压痛与叩击痛,双侧肾脏均未扪与。
沿双侧输尿管走向无压痛,未扪与肿块。
耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。
阴毛呈男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎向尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。
双侧精索无静脉曲,输精管光滑。
阴囊正常,睾丸在阴囊,不肿大,质地适中,无触痛。
左侧附睾正常,右侧附睾尾部可扪与大约1.5×
1.2×
1.5cm硬结,表面不光滑,不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。
肛门直肠指诊:
前列腺大约5×
5.5cm,中央沟消失,表面光滑,压痛不明显。
检验
尿常规:
蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。
膀胱镜检查:
膀胱粘膜无充血,血管纹理清楚,距左侧输尿管口上方3cm处,有2.5×
2.5cm大小新生物1个,呈菜花样,蒂部甚短,其余皆正常。
最后诊断(2003-3-20)
初步诊断
1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级
1.膀胱肿瘤
2.前列腺肥大,Ⅱº
3.附睾结核,右侧?
3.附睾结核,右侧?
入院病历
大强
工作单位职别
面粉厂工人
性别
男
住址
本市路599弄27号
年龄
62岁
入院日期
2003-3-6
婚否
已婚
病史采取日期
籍贯
市
病史记录日期
2003-3-7
民族
汉
病情述人
本人
主诉
间歇性无痛性眼观血尿半月余。
现病史
于2003年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿,呈粉红色,含血凝块,但无尿频、尿急、尿痛与排尿困难,亦无发冷、发热。
当日下午到区中心医院就诊,肌注安络血后,血尿未见好转。
次日来我院诊治。
尿常规检查:
摄腹部平片未见异常。
用安络血10mg,维生素K38mg肌注射。
每日2次,2天后血尿消失,但此后眼观血尿时有时无。
于2003年3月4日来我院行膀胱镜检查,发现距左侧输尿管口上主1cm处,有2.5×
2.5cm菜花样新生物1个,拟诊膀胱肿瘤入院。
过去史
平素身体健康。
8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”,6周治愈。
1999年患“前列腺肥大症”,已在治疗中,否认有其他急、慢性传染病史与皮肤病史,未曾接种卡介苗、牛痘苗与其他疫苗。
系统回顾
五官器:
双眼无红肿、流泪,鼻无浓涕,无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。
呼吸系:
自2001年开始有轻度咳嗽,诊断为“慢性气管炎”,但无胸痛、胸闷、咯血史。
循环系:
无心悸、胸闷、头昏、头痛史,无高血压病史。
消化系:
无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。
血液系:
无反复的牙龈、鼻出血与皮下瘀斑史。
泌尿生殖系:
2002年开始出现夜尿增多2~3/4~5次,排尿费力,尿滴沥,尿道口无分泌
物溢出,阴囊无红肿、疼痛情况。
神经精神系:
无头晕、头痛、惊厥、意识障碍与精神错乱史。
运动系:
无关节红肿、疼痛、畸形与功能障碍史。
外伤与手术史:
1960年行包皮环切术。
无严重外伤史。
中毒与药物等过敏史:
无。
个人史
出生于,未曾去过外地。
嗜烟,每天约吸20支,不饮酒。
28岁结婚,妻今58岁。
育二子一女。
家庭史
父因肺癌于1969年去世,母因高血压脑病于1974年病故。
无兄弟姐妹。
妻与子女3人,身体均健康。
体格检查
一般情况
体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,深浅节律正常,血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg),身高173cm,体重70kg,发育正常,营养良好,自由体位,思维清晰,应答切题,体检合作。
皮肤
色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜与黄染。
淋巴结
左颌下可扪与3个约0.8×
0.8cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。
全身其他部位均未扪与淋巴结。
头部
头颅:
无畸形与外伤、疤痕,毛发色泽正常,分布匀称。
眼部:
双眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜与球结膜无充血,巩膜无黄染,角
膜透明。
双侧瞳孔等圆,对光、调节反射正常,视力无明显异常。
耳部:
双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
双鼻腔通气良好,无流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,鼻窦无压痛。
口腔:
口臭轻,唇红润,无疱疹与皲裂,缺齿牙龈无肿胀,口腔粘膜无溃疡,
扁桃体不肿大,咽后壁充血明显,悬雍垂居中。
颈部
双侧对称,柔软,无异常搏动与颈静脉怒,亦无明显压痛,未扪与肿块。
气管居
中,甲状腺不肿大,未闻与血管杂音。
胸部
胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角呈90º
,胸壁无肿块与扩血
管。
双乳对称,未见异常。
肺脏
视诊:
呈腹式呼吸,节律与深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤双侧对称,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。
听诊:
呼吸音正常,语音传导双侧对称,两肺散在干罗音,无磨擦音与湿罗音。
心脏
未见心尖搏动,心前区不隆起。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤与摩
擦感。
左右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻与杂音,P2<A2,无心包摩擦
音。
腹部
腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒与蠕动波,脐部下凹。
腹壁柔软,无压痛与反跳痛。
未扪与肿块、异常搏动与波动,肝、胆囊、脾、
肾均未触与。
肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间,上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~
11肋间,宽6cm,肝、脾区无叩击痛,无过度回响与移动性浊音。
肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻与血
管杂音。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
Ⅳ
6.4
Ⅴ
7.5
外阴与肛门
外生殖器见泌尿外科情况。
肛门:
膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。
未见肛裂、瘘管、皮疹。
肛门直肠指诊见泌尿处科情况。
脊柱与四肢
脊柱无畸形、压痛与叩击痛。
四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲。
肌力、肌力正常,肌肉无萎缩。
各关节无红肿、触痛与功能障碍。
肌动脉与肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。
神经系
四肢运动与感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射与跟腱反射均存在,巴彬斯奇征与克尼格征均阴性。
膀胱(尿道)镜检查记录
大强
性别
男
年龄
62岁
住址
路599弄27号
2003年3月4日
麻醉
表
膀胱容量
正常
残余尿
50ml膀胱镜型号
XP21
膀胱(尿道)镜插入
顺利√
困难
尿道所见
窥视膀胱粘膜
膀胱粘膜无充血、水肿
膀胱三角正常
输尿管间脊
无隆起
肿瘤部位、大小、形态
图示
输尿管插管
顺利、左右
cm处受阻
逆行充气、注碘水造影
输尿管口左右
喷血
乳糜
肾功能试验
检查后意见
膀胱肿瘤
处理
1.F.P.A.0.23/d
口服
2.泌尿合剂10ml3/d
3.门诊登记入院
检查医师
荆州民
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未扪与。
沿双侧输尿管走向区域无压痛,未扪与肿块。
阴毛呈男性分布,阴茎成年型,冠状沟近心侧可见环形手术疤痕,尿道外口无红肿与分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。
双侧精索无静脉曲。
左侧附睾正常,右侧附睾尾部扪与大约1.5×
1.5cm硬结,表面不光滑、不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。
右侧输精管光滑,不增粗。
前列腺大约长5×
宽5.5cm,中央沟消失,无结节,表面光滑,无压痛。
检验与其他检查
血像:
血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×
1012/L,白细胞计数8.2×
109/L,中性68%,淋巴32%。
尿:
蛋白+,白细胞2~5/HP,红细胞满视野。
粪:
黄软,镜观无异常。
腹部平片:
双侧肾脏阴影大小正常,腰大肌阴影存在,双侧输尿管与膀胱区无异常。
膀胱粘膜无充血、水肿,三角区正常,双侧输尿管开口清楚,在左侧输尿管口正上方3cm处,有约2.5×
2.5cm菜花样新生物,表面血管纺理清楚,但有点状白色脓苔覆盖,未见出血点,蒂部甚短。
膀胱出口处粘膜轻度充血,前列腺5~8点处突向膀胱约1cm,精阜正常。
小结
患者男性,62岁,因无痛性眼观血尿半个月入院,入院前有排尿费力、夜尿增多1年,慢性咳嗽4年。
右侧附睾尾部可扪与1.5×
1.5cm结节1个,表面不光滑,不活动,质硬,与附睾尾部界限不清。
前列腺约5×
5.5cm,中央沟消失。
见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×
2.5cm菜花样新生物1个。
两肺听诊可闻与散在干罗音。
最后诊断(1922-3-20)
初步诊断
1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级
1.膀胱乳头状瘤(癌变)
2.前列腺肥大,Ⅱº
4.慢性咽炎
4.慢性咽炎
5.缺齿
6.慢性支气管炎
诊断分析与治疗计划
患者男性:
62岁,2003-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。
患者一般情况尚可,据病史与各种检查分析,认为该患者除患膀胱肿瘤以外,还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。
(一)诊断依据
1.间歇性无痛性眼观血尿半个月;
2.膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×
2.5cm菜花样新生物1个;
3.排尿费力,尿滴沥,夜尿多已1年;
4.肛门直肠指诊示前列腺5×
5.5cm大小,中央沟消失;
5.右侧附睾尾部可扪与大约1.5×
1.5cm结节,因结节表面高低不平,质硬,不活动,而且与附睾属部界限不清,拟诊附睾结核,因无明显的结核病史,右侧输精管无明显增粗,变硬,故尚不能确诊。
(二)诊疗计划
进一步检查项目
1.
查血、尿常规,抽血查肝肾功能、血沉。
2.申请心电图与胸透。
尿检查脱落细胞,每日1次,共3次。
4.申请静脉排泄性尿路造影,了解上尿路情况。
治疗方案
1.拟行膀胱部分切除,至于输尿管是否需要移植,宜待术中控查情况决定。
2.前列腺肥大,由于无尿溜留病史,目前无明显排尿困难,故暂不考虑手术,继续用药物治疗。
3.右侧附睾尾部结节怀疑附睾结核,建议手术切除,送病理检查,明确诊断;
因年龄较大,亦无症状,患者本人不同意手术切除,故决定继续观察,再作处理。
荆州民/江陵客
病程记录
2003-3-10
患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:
据病史与膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。
术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症与术后肿瘤复发的问题。
关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。
右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。
2003-3-14
术前小结
1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;
无胸痛、咳嗽。
2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:
①有间歇性无痛性眼观血尿病史;
②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;
③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×
2.5cm菜花样新生物。
3.术前准备
血常规,肝、肾功能,血沉,胸透,排泄性尿路造影均属正常,尿常规镜观血尿仍存在,心电图提示心室略肥大。
已请科会诊,协助处理。
4.治疗意见
决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下