二甲资料分解(修改版).doc

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麻江县人民医院

创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工

麻江县人民医院创建“二甲”医院办公室

二〇一一年六月

麻江县人民医院

创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工

各科室、各小组成员：

根据卫生部2011年二级综合医院要达到甲等水平的时间安排及2010年全州医改工作要点精神，要求我院在今年内申报并达到“二级甲等”医院，结合医院实际，经研究决定，成立创建“二甲”领导小组，以“医院质量管理年”为契机，努力提高医疗质量，确保医疗安全，使我院的医院管理、医疗质量、医疗安全、财务管理上一个新台阶，根据《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标（试行）》标准，进行细化，分解到人和科室，做到人人有职责，个个有任务，如期迎接上级专家的评审，现将具体分工如下：

一、医院管理：

组长：

陈建颢

副组长：

张大祥、谢树波、周启忠、吴红

成员：

王章洪、彭淑琴、王大云、胡引江、韦凤宣、熊代军、李晓丽、赵尚红

（一）依法执业：

负责人：

陈建颢、谢树波

责任人：

李晓丽、王大云、熊代军

1、贯彻医疗法律、法规、和规章，建立依法执业个人档案。

（李晓丽、王大云、熊代军）

2、建立健全各项规章制度、岗位职责。

（谢树波、王章洪）

3、建立健全诊疗规范、常规，贯彻执行国家、省和医院颁布制定的诊疗规范、常规，并按规定将诊疗规范、常规上墙。

（谢树波、李晓丽、王大云）

（二）组织机构和管理：

负责人：

张大祥

责任人：

王章洪、熊代军

1、制定医院组织机构设置图表、整理人事任免通知、职工花名册、各职能部门工作职责。

（王章洪）

2、各个临床科室设置情况。

（王章洪）

3、医院领导工作日程安排和记录，以及分管领域专题会议记录（每年至少6次）。

（熊代军）

4、统计院级领导参加州级以上组织的相关卫生管理培训资料、培训证书。

（熊代军）

5、建立院、科两级目标管理责任制。

（王章洪）

6、制定医院中、长期发展规划，年度工作计划。

（王章洪）

7、制定院务公开制度和公示栏，定期开展满意度调查，并统计调查结果。

（王章洪）

（三）人力资源管理

负责人：

陈建颢

责任人：

谢树波、周启忠、王大云、王章洪、熊代军

1、统计各科室高级职称人员配备比例，床位：

卫技人员的比例（1:

0.98以上），医院床位总数：

护士总数的比例（1:

06），病房床位：

病房床位：

护士的比例（1:

0.4以上）。

（王章洪）

2、建立卫生专业人员档案，统计三级医护人员的数量与比例，建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度、年度计划、培训计划、总结、评估、学分管理制度，进修学习制度、培训计划和项目，经费与专项资金的保障制度。

（谢树波）

3、统计重点专建设三级医护人员比例，对重点专科建设的群写政策和资金支持，制定医院重点专科学科带头人选聘制度。

（周启忠）

4、制定岗位职务聘用制度，医疗、护理、医技人员管理办法，建立人事档案。

（熊代军）

（四）医疗管理

负责人：

谢树波

责任人：

李晓丽、王章洪、王大云

1、制定医疗管理职能部门制度、职责，以医疗质量管理为重点的指导、检查、考核、评价和监督功能与措施。

（谢树波）

2、制定医院有关医疗分险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范于处置等），医院参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施。

（谢树波、李晓丽）

3、制定医疗纠纷处置预案，建立投诉意见箱，投诉电话，投诉意见与整改意见登记薄。

（谢树波、李晓丽）

4、制定母乳喂养相关规定，建立母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作，制定母乳喂养的培训计划。

（王大云）

（五）公共卫生与应急管理

负责人：

谢树波、吴红

责任人：

王章洪、赵明勇、韦凤宣、胡引江、李晓丽

1、建立传染病管理制度，专人负责传染病疫情网络直报制度，传染病知识培训计划、总结。

（胡引江）

2、制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案并组织培训或演练。

（王章洪、赵明勇）

3、建立突发事件应急组织领导机构，组建医疗救援队伍，物资储备符合国家标准，统计医疗救治任务数量与资料。

（王章洪）

4、统计下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队等相关资料，开展健康教育、科普讯传资料。

（李晓丽）

（六）信息管理

负责人：

陈建颢

责任人：

王章洪

1、建立建全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。

2、医院信息管理系统（HIS）符合卫生管理部门规定。

3、制定工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案、运行管理日志。

（七）财务与价格管理

负责人：

周启忠、吴红

责任人：

潘祖榕、

1、制定医院会计制度、财务制度，会计人员符合岗位要求，医院收支纳入财务管理。

（周启忠）

2、建立帐薄，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

（潘祖榕）

3、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

（潘祖榕）

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度，财会岗位制度。

（周启忠、潘祖榕）

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

（周启忠）

6、建立内部审计机构、配备专职审计人员，建立医院内部审计制度、工作程序、审计工作方案、审计报告、审计档案。

（陈建颢、吴红）

7、制定医院奖金分配综合目标考核制度。

（陈建颢、周启忠）

8、制定价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施，严格执行价格库及耗材加价率的规定，压缩服务项目，建立单病种收费。

（吴红、潘祖榕）

9、严格执行住院患者费用每日清单制度。

（潘祖榕）

（八）建设、设备和后勤保障管理

负责人：

周启忠

责任人：

赵明勇

1、医疗场所、医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理院感控制等要求。

2、建立医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度。

3、建立大型设备档案。

4、指定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度。

5、制定大型医疗设备运行情况分析报告并落实改进措施。

6、后勤保障满足临床工作需要，能保障患者需要。

二、医疗质量管理与持续改进

组长：

陈建颢

副组长：

张大祥、谢树波、周启忠、吴红

成员：

医院科室中层干部

（一）建立健全院、科二级质量管理组织

负责人：

谢树波

责任人：

王章洪、李晓丽、熊代军

1、医院建立健全医疗质量管理相关组织，设置医疗服务质量控制部门配备专（兼）职质量管理人员；（王章洪）各科室成立质控小组，对科内各环节的自查。

（各科室负责人）

2、建立医院领导定期研究医疗质量管理工作制度，每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议，（谢树波）每季度开展院长行政查房。

（张大祥）

3、科主任全面负责本科室医疗质量管理，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。

（各科室负责人）

4、建立并落实医疗质量责任追究制。

（各科室均制）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进

负责人：

谢树波

责任人：

李晓丽

1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

2、制定各项核心制度，并便于查阅，医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。

3、明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位，并制定相应的管理办法。

4、制定“三基”训练和岗前培训制度，组织“三基”、岗前培训考核考试。

（三）医疗技术管理

负责人：

谢树波、周启忠

责任人：

李晓丽、熊代军

1、制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立新医疗技术档案。

2、制定新技术、新项目安全保障方案。

3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，即使发现医疗技术风险，并采取相应的措施。

4、制定医疗技术科研审批制度、向医疗技术研究对象实施知情同意制度。

5、医院重点专科建设。

（周启忠）

（四）主要专业部门质量管理与持续改进

负责人：

谢树波、张大祥、吴红、周启忠

责任人：

各科室质控小组

1、住院患者均有适宜的诊疗计划；（各科室负责人）持续提高诊断、治疗治疗质量；（各科室负责人）加强运行病历的监控与管理。

（谢树波、张大祥、周启忠、各科质控小组）

2、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度；术前准备措施，缩短择期手术平均住院日措施。

（谢树波、各科室质控小组）

3、门诊工作质量管理与持续改进（谢树波、王天平）

（1）依据工作量及需求，合理安排门诊医师人数和人员结构，保证医疗质量。

（王天平）

（2）门诊病历书写符合要求（甲级率≥85%）。

（王天平）

4、急诊质量管理与持续改进（谢树波、王天平、科室质控小组）

（1）建立急诊人事资料、急诊排办表。

（王天平）

（2）制定急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，建立“绿色通道”保障急诊服务及时、安全、便捷有效，确保急诊标志醒目。

（谢树波、王天平）

（3）急诊抢救工作及时，会诊时间控制在10分钟以内到位，危重抢救有主治医师主持，抢救成功率达75%。

（王天平）

（4）病历书写符合病历书写规范。

（王天平）

（5）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。

医务人员能够熟练、正确使用。

（王天平）

5、重症医学质量管理与持续改进（谢树波）

（1）重症医学的建设符合标准，专业技术人员掌握ICU常用技术，并开展相应的业务。

（2）按要求书写交接班记录与抢救记录。

（3）制定患者入出重症监护病房的标准，入出重症室护送制度，危重程度评分法。

（4）病历书写符合病历书写规范要求。

（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够满足临床工作需要。

6、临床检验质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）

（1）临床试验室应当集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，制定统一的质量保证措施和安全管理措施。

（张大祥）

（2）制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，对工作人员进行安全防护知识培训，微生物室配置生物安全柜，医疗服务案条例执行，实验室布局流程符合生物安全要求，制定以外事故预防措施和应急预案。

（秦江萍）

（3）确保工作人员具有相应的资质，建立技术人员档案，科室负责人按要求参加省级以上卫生行政部门委托相关培训，建立并执行各项规章制度、排班表会议活动记录。

（秦江萍）

（4）确保临床检验服务满足临床需要，委托项目鉴定委托合同，严格按照核准的医学检验项目开展临床检验，检验项目达到相应的标准，每季度召开一次联席会议，整理相应资料。

（秦江萍）

（5）制定并严格执行临床检验项目准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；所使用的仪器、试剂和耗材符合归家标准；定期对设备进行校准并作相应的记录。

（秦江萍）

（6）制定分析前质量控制“检验手册”；开展课内质控，有完整的质量保证及管理各项记录；按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评并符合要求；进行同类项目不同仪器检验对比，有完整的记录；建立检验质量持续改进体系。

（秦江萍）

（7）按规定事件出具报告单据，制定报告审核制度；建立临床检验报告单发放制度；制定危极值及报告制度。

（秦江萍）

8、病理科质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）

（1）根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理转业工作，科主任符合相关要求。

（2）建立标本签收、核对制度并严格执行。

（3）病理报告及时、准确、规范，建立疑难病例科内会诊审核制度。

（4）制定标本保存制度，标本资料归档规范。

9、医学影像质量管理与持续改进（张大祥、李震、刘国昌）

（1）影像专业设置符合要求，各专业人员符合相应的资质。

（2）制定个专业技术操作规范、质量控制标准，质量改进的措施，定期进行质量评价，定期开展住院病人临床随访工作。

（3）影像资料符合灵床工作要求;建立疑难病例集中度偏、讨论制度，每周开展一次，且有记录;影像资料保管符合规范，便于调阅。

（4）报告及时、准确、规范；建立影像报告审核制度。