二甲资料分解(修改版).doc

1、麻 江 县 人 民 医 院创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工麻江县人民医院创建“二甲”医院办公室二一一年六月麻江县人民医院创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工各科室、各小组成员：根据卫生部2011年二级综合医院要达到甲等水平的时间安排及2010年全州医改工作要点精神，要求我院在今年内申报并达到“二级甲等”医院，结合医院实际，经研究决定，成立创建“二甲”领导小组，以“医院质量管理年”为契机，努力提高医疗质量，确保医疗安全，使我院的医院管理、医疗质量、医疗安全、财务管理上一个新台阶，根据贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标（试行）标准，进行细化，分解到人和科室，做到人人有职责，个个有任务，

2、如期迎接上级专家的评审，现将具体分工如下：一、 医院管理：组长：陈建颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：王章洪、彭淑琴、王大云、胡引江、韦凤宣、熊代军、李晓丽、赵尚红（一） 依法执业：负责人：陈建颢、谢树波责任人：李晓丽、王大云、熊代军1、贯彻医疗法律、法规、和规章，建立依法执业个人档案。（李晓丽、王大云、熊代军）2、建立健全各项规章制度、岗位职责。（谢树波、王章洪）3、建立健全诊疗规范、常规，贯彻执行国家、省和医院颁布制定的诊疗规范、常规，并按规定将诊疗规范、常规上墙。（谢树波、李晓丽、王大云）（二）组织机构和管理：负责人：张大祥责任人：王章洪、熊代军1、制定医院组织机构设置图表、整

3、理人事任免通知、职工花名册、各职能部门工作职责。（王章洪）2、各个临床科室设置情况。（王章洪）3、医院领导工作日程安排和记录，以及分管领域专题会议记录（每年至少6次）。（熊代军）4、统计院级领导参加州级以上组织的相关卫生管理培训资料、培训证书。（熊代军）5、建立院、科两级目标管理责任制。（王章洪）6、制定医院中、长期发展规划，年度工作计划。（王章洪）7、制定院务公开制度和公示栏，定期开展满意度调查，并统计调查结果。（王章洪）（三）人力资源管理负责人：陈建颢责任人：谢树波、周启忠、王大云、王章洪、熊代军1、统计各科室高级职称人员配备比例，床位：卫技人员的比例（1:0.98以上），医院床位总数：护

4、士总数的比例（1:06），病房床位：病房床位：护士的比例（1:0.4以上）。（王章洪）2、建立卫生专业人员档案，统计三级医护人员的数量与比例，建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度、年度计划、培训计划、总结、评估、学分管理制度，进修学习制度、培训计划和项目，经费与专项资金的保障制度。（谢树波）3、统计重点专建设三级医护人员比例，对重点专科建设的群写政策和资金支持，制定医院重点专科学科带头人选聘制度。（周启忠）4、制定岗位职务聘用制度，医疗、护理、医技人员管理办法，建立人事档案。（熊代军）（四）医疗管理负责人：谢树波责任人：李晓丽、王章洪、王大云1、制定医疗管理职能部门制度、职责，以医疗质

5、量管理为重点的指导、检查、考核、评价和监督功能与措施。（谢树波）2、制定医院有关医疗分险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范于处置等），医院参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施。（谢树波、李晓丽）3、制定医疗纠纷处置预案，建立投诉意见箱，投诉电话，投诉意见与整改意见登记薄。（谢树波、李晓丽）4、制定母乳喂养相关规定，建立母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作，制定母乳喂养的培训计划。（王大云）（五）公共卫生与应急管理负责人：谢树波、吴红责任人：王章洪、赵明勇、韦凤宣、胡引江、李晓丽1、建立传染病管理制度，专人负责传染病疫情网络直报制度，传染病知识培训计划、总结。（胡引江）2、制定突发性

6、公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案并组织培训或演练。（王章洪、赵明勇）3、建立突发事件应急组织领导机构，组建医疗救援队伍，物资储备符合国家标准，统计医疗救治任务数量与资料。（王章洪）4、统计下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队等相关资料，开展健康教育、科普讯传资料。（李晓丽）（六）信息管理负责人：陈建颢责任人：王章洪1、建立建全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。2、医院信息管理系统（HIS）符合卫生管理部门规定。3、制定工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案、运行管理日志。（七）财务与价格管理负责人：周启忠、吴红责任

7、人：潘祖榕、1、制定医院会计制度、财务制度，会计人员符合岗位要求，医院收支纳入财务管理。（周启忠）2、建立帐薄，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。（潘祖榕）3、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。（潘祖榕）4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度，财会岗位制度。（周启忠、潘祖榕）5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。（周启忠）6、建立内部审计机构、配备专职审计人员，建立医院内部审计制度、工作程序、审计工作方案、审计报告、审计档案。（陈建颢、吴红）7、制定医院奖金分配综合目标考核制度。（陈建颢、周启忠）8、制定价格管理制度、公示制度、查

8、询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施，严格执行价格库及耗材加价率的规定，压缩服务项目，建立单病种收费。（吴红、潘祖榕）9、严格执行住院患者费用每日清单制度。（潘祖榕）（八）建设、设备和后勤保障管理负责人：周启忠责任人：赵明勇1、医疗场所、医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理院感控制等要求。2、建立医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度。3、建立大型设备档案。4、指定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度。5、制定大型医疗设备运行情况分析报告并落实改进措施。6、后勤保障满足临床工作需要，能保障患者需要。二、医疗质量管理与持续改进组长：陈建

9、颢副组长：张大祥、谢树波、周启忠、吴红成员：医院科室中层干部（一） 建立健全院、科二级质量管理组织负责人：谢树波责任人：王章洪、李晓丽、熊代军1、医院建立健全医疗质量管理相关组织，设置医疗服务质量控制部门配备专（兼）职质量管理人员；（王章洪）各科室成立质控小组，对科内各环节的自查。（各科室负责人）2、建立医院领导定期研究医疗质量管理工作制度，每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议，（谢树波）每季度开展院长行政查房。（张大祥）3、科主任全面负责本科室医疗质量管理，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。（各科室负责人）4、建立并落实医疗质量责任追究制。（各科室均制

10、）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进负责人：谢树波责任人：李晓丽1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。2、制定各项核心制度，并便于查阅，医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。3、明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位，并制定相应的管理办法。4、制定“三基”训练和岗前培训制度，组织“三基”、岗前培训考核考试。（三）医疗技术管理负责人：谢树波、周启忠责任人：李晓丽、熊代军1、制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，建立新医疗技术档案。2、制定新技术、新项目安全保障方案。3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，即使发现医疗技术风险，并采取相应的措施

11、。4、制定医疗技术科研审批制度、向医疗技术研究对象实施知情同意制度。5、医院重点专科建设。（周启忠）（四）主要专业部门质量管理与持续改进负责人：谢树波、张大祥、吴红、周启忠责任人：各科室质控小组1、住院患者均有适宜的诊疗计划；（各科室负责人）持续提高诊断、治疗治疗质量；（各科室负责人）加强运行病历的监控与管理。（谢树波、张大祥、周启忠、各科质控小组）2、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；严格执行大中型手术术前讨论制度；术前准备措施，缩短择期手术平均住院日措施。（谢树波、各科室质控小组）3、门诊工作质量管理与持续改进（谢树波、王天平）（1）依据工作量及需求，合理安排门诊医师人数和人员

12、结构，保证医疗质量。（王天平）（2）门诊病历书写符合要求（甲级率85%）。（王天平）4、急诊质量管理与持续改进（谢树波、王天平、科室质控小组）（1）建立急诊人事资料、急诊排办表。（王天平）（2）制定急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，建立“绿色通道”保障急诊服务及时、安全、便捷有效，确保急诊标志醒目。（谢树波、王天平）（3）急诊抢救工作及时，会诊时间控制在10分钟以内到位，危重抢救有主治医师主持，抢救成功率达75%。（王天平）（4）病历书写符合病历书写规范。（王天平）（5）急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医务人员能够熟练、正确使用。（王天平）5、重症医学质量管理与持续改进（谢树波）（1）重症医

13、学的建设符合标准，专业技术人员掌握ICU常用技术，并开展相应的业务。（2）按要求书写交接班记录与抢救记录。（3）制定患者入出重症监护病房的标准，入出重症室护送制度，危重程度评分法。（4）病历书写符合病历书写规范要求。（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够满足临床工作需要。6、临床检验质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）（1）临床试验室应当集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，制定统一的质量保证措施和安全管理措施。（张大祥）（2）制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理，消毒等各项制度及规程，对工作人员进行安全防护知识培训，微生物室配置生物安全柜，医疗服务案条例执行，实验室布局流程

14、符合生物安全要求，制定以外事故预防措施和应急预案。（秦江萍）（3）确保工作人员具有相应的资质，建立技术人员档案，科室负责人按要求参加省级以上卫生行政部门委托相关培训，建立并执行各项规章制度、排班表会议活动记录。（秦江萍）（4）确保临床检验服务满足临床需要，委托项目鉴定委托合同，严格按照核准的医学检验项目开展临床检验，检验项目达到相应的标准，每季度召开一次联席会议，整理相应资料。（秦江萍）（5）制定并严格执行临床检验项目准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程；所使用的仪器、试剂和耗材符合归家标准；定期对设备进行校准并作相应的记录。（秦江萍）（6）制定分析前质量控制“检验手册”；开展课内质控，有

15、完整的质量保证及管理各项记录；按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评并符合要求；进行同类项目不同仪器检验对比，有完整的记录；建立检验质量持续改进体系。（秦江萍）（7）按规定事件出具报告单据，制定报告审核制度；建立临床检验报告单发放制度；制定危极值及报告制度。（秦江萍）8、病理科质量管理与持续改进（张大祥、秦江萍）（1）根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理转业工作，科主任符合相关要求。（2）建立标本签收、核对制度并严格执行。（3）病理报告及时、准确、规范，建立疑难病例科内会诊审核制度。（4）制定标本保存制度，标本资料归档规范。9、医学影像质量管理与持续改进（张大祥、李震、刘国昌）（1）影像专业设置符合要求，各专业人员符合相应的资质。（2）制定个专业技术操作规范、质量控制标准，质量改进的措施，定期进行质量评价，定期开展住院病人临床随访工作。（3）影像资料符合灵床工作要求;建立疑难病例集中度偏、讨论制度，每周开展一次，且有记录;影像资料保管符合规范，便于调阅。（4）报告及时、准确、规范；建立影像报告审核制度。