四川省农村居民最低生活保障Word下载.docx

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身份证号码

导致家庭

贫困的

具体原因

生存条件恶劣□年老体弱□

临时灾难□教育费支出高□

医疗费支出高□因残□其他□

希望得到

哪些支持

低保救助□劳务输出□

技能培训□教育救助□

医疗救助□其他救助□

户籍所在地

派出所

联系电话

现居住地址

上年度家庭年收入估算

元

承包地

自留地

开荒地

土地亩林地亩

山地亩草地亩

果林亩鱼塘亩

退耕还林亩

退耕还草亩

政策性收入（不计入家庭收入）

精简退职人员生活费元

优抚抚恤费、补助金元

计划生育家庭奖励扶助金元

住房

性质

自有□

租赁□

其他□

结构

钢筋混凝土□

砖混□砖（石）木□

竹草土坯结构□

家庭负债

银行（信用社）贷款元

私人借贷（含赊账）元

现住房居住面积平方米

上年度家庭

重大开支

建房元

医疗元

教育元

其他元。

主要能源

柴草□煤□电□

沼气□太阳能□天然气□

开户行：

银行帐号：

低保申请家庭成员基本信息（户主）

姓名

性别

民族

出生日期

年月

户口性质

非农业□农业□

是否党员

是否受过劳务培训

与户主的关系

文化程度

婚姻状况

特定人员类别

征地农民□水库移民□

本人□配偶□子女□父母□

儿媳□女婿□祖父母□

孙子女□兄弟姐妹□其他□

文盲□学龄前□

小学□初中□

高中□大专及以上□

未婚□已婚□

丧偶□离异□

其他□

在校学生□失学儿童□

两劳释放人员□

退伍军人□优抚对象□

健康状况

健康□一般□残疾□

重病□慢性病□艾滋病□

残疾类别

及等级

视力残疾□听力语言残疾□

智力残疾□肢体残疾□精神残疾□

一级□二级□三级□四级□

劳动能力

有劳动能力□无劳动能力□

部分丧失劳动能力□其他□

患何种重病：

患何种慢性病：

参加保险情况

农村社会养老保险：

否□是□号码：

备注：

农村合作医疗保险：

低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）

两牢释放人员□

农村居民最低生活保障申请承诺书

由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请农村居民最低生活保障，并做如下承诺：

一、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。

如不属实，愿意按照相关规定接受处罚。

二、我和我的家庭成员愿意按照有关文件的规定，履行以下义务：

1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况。

2、在领取农村居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在村（居）委会签到，并积极参加所在村（居）委会、乡镇（街道）的义务帮工活动。

3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在村（居）委会如实反映。

承诺人签字（户主）：

按印：

年月日

农村居民最低生活保障审批表

村

委

会

评

审

村（居）民代表会议或村民小组会议评议情况：

经调查和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。

月家庭补助农村低保金元。

村（居）委会代表签字：

村（居）民委员会评审情况：

经村民代表会议评议，村委会研究同意：

该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。

月家庭补助农村低保金元。

村委会成员签字：

（单位盖章）

乡镇公示情况：

民政局公示情况：

乡镇（街道）审核意见

县（市、区）民政局审批意见

经审核：

同意该家庭人纳入农村低保，享受类档救助，月补助最低生活保障金元。

经审查，同意该家庭人纳入农村低保，享受类档救助，月补助最低生活保障金元。

自年月日开始执行，

年月日结束。

经办人签字：

审核人签字：

农村最低生活保障复查表（年月）

经调查复核和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。

村（居）民代表会或村民小组会议议评议情况：