人民医院平安医院创建工作总结Word文件下载.docx

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成立护理质量控制小组，定期检查，保障患者的医疗安全；

定期召开工休座谈会，倾听患者意见。

二是在开展“平安医院”建设的同时开展“三好一满意”“群众满意医院”创建活动，通过实施单病种手术限价、取消点名手术和专家挂号费、设立扶贫门诊、实施病种临床路径管理，执行抗生素使用审批制度，限定药占比等措施，切实降低患者医疗费用，通过设立急诊急救绿色通道、无假日医院、增设诊室、增设服务窗口等设施，方便患者就医，有效缓解了患者看病难、看病贵等问题。

通过对城镇基本医疗保险和新农合就诊患者直接报销就诊费用，让百姓在第一时间享受到国家的惠民政策。

医院还通过网站、电子屏、自动查询平台、双处方、一日清单等方式，设立举报箱、意见本，便民服务箱。

实行院务公开，公示医疗服务收费价格，宣传和介绍医疗技术人员和诊疗项目，让百姓踏踏实实看病、清清楚楚消费。

医院始终注重规范管理，有针对性的完善了医院各项规章制度和技术操作规程，切实强化了人事、财务、绩效、物资、审计等方面的管理，在药品、设备、物资采购上，我院严格执行政府集中招标采购制度，规范审批流程，实现阳光采购，确保医院资金合理有效使用。

三是把依法制院工作当成大事来抓，我院把平安工作列入议事日程，狠抓责任制的落实，确保医院的安全和稳定。

年初医院同各科室的负责人签订了《综合治理安全工作责任书》，把治安管理、消防安全、安全教育等工作有机结合起来，明确了各自的职责，提高了各科室安全防范意识。

坚持经常开展安全检查，我院加强了对院内各个重点部位的安全检查，消除隐患。

定期和不定期地对消防安全进行全面检查（药库、病房、锅炉房等），抓好水、电、气以及医疗器械的安全使用。

实行院领导带班和总值班制度，明确分工。

保卫科在医院新外科楼建设施工期间，对工地安全情况全程跟踪检查，同时对院内的用水、用电、防火防盗进行重点检查指导。

对消防设施进行定期更换维护，现已更换灭火器110台，并安装了综合楼自动消防监控系统。

根据上级卫生主管部门要求和医院发展需要，今年我院投入资金，充实人员加强保卫力量，我院在原有保卫科基础上成立警务室，新增6名保安人员，24小时加强院内巡逻，组织来院就诊患者和家属排队挂号交款，切实把防火、防盗、防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体事件等治安防范措施落到实处并制定应急处置预案，定期组织演练，杜绝了可防性案件的发生。

我院经常同东安派出所取得联系，在派出所的指导下，严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。

制定了人防、物防、技防应急措施，确保安全无重大责任事故。

我院的医疗废弃物在安全管理上有措施，具体由专人管理，专人收集整理，单独放置，由有关部门统一回收。

为依法维护医院正常秩序，定期组织开展治安整治活动，依法严厉打击“号贩子”、“医托”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法活动和行为，全年共撵走散发宣传单、小报、倒卖物品的35人次，没收宣传单7份，严厉打击邪教组织和非法组织活动在医院的传播。

加强院内的车辆管理，对急诊科、住院部门口24小时保持120和救护车的畅通无阻，保卫科还抽调三位保干管理车辆，做到全天有人管理车辆，保持了车辆停放有序、到位。

四是根据市安办、卫生局和医院年度工作计划，6月29日，院办下发了《ⅩⅩ市人民医院开展“安全月”活动实施方案》，从7月20日到8月20日，在全院范围内开展安全月活动，结合工作实际，狠抓措施落实和问题整改，及时认真堵塞安全漏洞，切实消除安全隐患，增加安全理念，普及安全常识，落实安全规程，维护安全局面，进一步推动医院建设发展。

我们的做法是

（1）组织学习培训，营造普及安全常识氛围。

医院集中开展“安全月”活动动员教育，以增加大家的安全观念，以科室为单位组织职工学习《中华人民共和国消防法》摘录、《黑龙江省安全生产条例》及我院的《信访处理制度》、《医疗纠纷登记制度》、《医疗纠纷处理程序》等相关医疗业务工作制度，采取悬挂安全标语、展出安全管理图片等宣传形式，大力宣传安全生产的重要意义和相关的法律法规、操作规程及具体要求，切实调动干部职工维护安全稳定工作积极性。

（2）分析安全形势，评估科室总体情况。

临床科室侧重看一看人员管理、规章制度、设备使用、用电过程、毒麻药品管理、十三项核心制度落实执行的情况，医技科室着重于设备运行、人员思想、有毒有害物质使用和机器操作等环节的情况分析把握，看一看有无不足之处，行管后勤科室看一看在安全管理上的思路对不对，采取的措施行不行，服务好不好和本科室安全工作到不到位，真正把情况弄准、把形势看透。

（3）排查安全隐患，梳理检查安全问题。

排查安全隐患分两个层面进行，科室层面做到六查：

一是查安全教育搞没搞，人员安全意识强不强；

二是查形势看没看透，情况把握准不准；

三是查核心制度落实没落实，主要问题有哪些；

四是查措施办法到不到位，解决问题得不得力；

五是查管理责任有没有，落实没落实；

六是查对新情况新问题研究没研究，有哪些新点子新方法。

医院安全管理层面做到八查：

查谋划，看安排布置合不合理；

查组织，看人力物力和时间空间利用如何；

查指导，看调查研究和推广典型做的怎样；

查协调，看信息反馈和问题整改情况；

查督促，看盯着问题帮助改进力度；

查激励，看成绩评定标准科学不科学、效果好不好；

查保障，看帮助解决问题的速度和效果怎样；

查责任，看是否做到纵向到底横向到边。

（4）集中整改问题，积极消除事故隐患。

通过开展学习、教育、培训、查找、整改等环节的工作，使全体干部职工充分认识安全生产对医疗业务起基础性作用，在安全上出了问题，医疗质量和服务水平也难以保证，“平安医院”创建是要经过人员安全意识增强、运行机制健全完善、问题排除整改、条件创造改善得来的。

目前，我院“平安医院”创建工作虽然已初见成效，但我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长期性工作，我院将保持已取得的成绩，继续努力，为创建“平安医院”、和谐医院做出我们更大的贡献。

ⅩⅩ年十月二十五日

ⅩⅩ市人民医院

ⅩⅩ年平安医院自查工作总结

10月18日卫生局召开“平安医院”工作会议之后，我院按照市卫生局和“平安医院”考核细则的要求，立即组成专家组对考核细则按标准逐条逐项进行了自查，现将自查情况汇报如下：

一、医疗执业环境良好，医院成立了由院长为组长，院领导班子成员为副组长、各科室负责人为成员的“平安医院”创建领导小组。

有计划、有步骤开展创建活动制定并落实具体工作方案。

使工作人员知道创建工作的目标和任务，以防发生无证行医、超范围行医、随意扩大服务范围、增加诊疗项目、违规操作等有章不循、有法不依、有禁不止的行为。

二、医疗服务质量明显提高，在“平安医院”的建设中，我们加强了医德医风和法律法规培训教育，切实提高了干部职工法制观念，提高平安创建意识，我们充分利用医院的院报院刊、文化长廊、公示栏以及各种会议和各项活动等多种形式，认真宣传“平安医院”建设，重视医疗安全、护理安全、消防安全，认真开展医德医风和职业道德教育，组织干部职工学习《执业医师法》、《护士管理条例》、,《药品管理法》、《医疗事故处理条例》等各种法律法规并使其制度化。

-基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标，贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理。

所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。

健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度，严格执行卫生部处方管理办法。

健全落实药物不良反应监测制度，严格实施手术分级分类管理。

三、医院及周边安全状况明显好转，医院周边安全监管有力，周边交通安全设施与秩序良好公安加强对医院周边流动人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所的管理，排查并消除各种治安隐患，防止违法犯罪分子隐匿其中。

交通绿色通道畅通。

医院周边无违章建筑及违法摊点。

保卫科经常分析医院及周边地区违法犯罪活动的特点和规律，加强巡逻守护，严密防范警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生。

定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治，医院及周边地区治安秩序良好。

无“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。

医院没有雇用“医托”的行为。

四、医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患没有发生，建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷引发重大突发事件和群体性事件，医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；

有接待投诉和处理的专门场所；

投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。

有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。

对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置，有安全管理措施并能落实。

制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生，有创建平安医院的培训计划、考核制度并认真落实。

制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。

有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。

应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。

有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理。

无刑事、治安和上访等案件。

建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪。

五、医院治安防控能力明显增强，内部治安保卫组织健全。

医院设立专职保卫机构。

重点要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好。

财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%。

加强与基层社区组织、公安派出所的联系与合作。

医院设立警务室，重大突发事件的处置流程中有警方参与，与辖区街道、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。

六、医患关系更加和谐，实行院务公开，专家、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用，门诊患者人均费用等信息及时公开。

利用宣传版面介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息。

公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息。

维护患者的知情同意权、尊重病人权益（重点是：

人格尊重权、诊疗服务知情同意权、参与权、选择权员工教育）。

手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前100%并获得患者书面知情同意。

患者对医疗服务综合满意度≥95%

七、建立平安医院建设的长效机制，坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座每年2次，卫技人员听课率达到90%坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度，健全完善报错纠错机制与一体，医院设投诉接待室，工作长期运转正常。

制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。

定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议。

八、根据市安办、卫生局和医院年度工作计划，6月29日，院办下发了《ⅩⅩ市人民医院开展“安全月”活动实施方案》，从7月20日到8月20日，在全院范围内开展安全月活动，结合工作实际，狠抓措施落实和问题整改，及时认真堵塞安全漏洞，切实消除安全隐患，增加安全理念，普及安全常识，落实安全规程，维护安全局面，进一步推动医院建设发展。

临床科室侧重看一看人员管理、规章制度、设备使用、用电过程、毒麻药品管理、十三项核心制度落实执行的情况。

通过开展学习、教育、培训、查找、整改等环节的工作，使全体干部职工充分认识安全生产对医疗业务起基础性作用。

九、存在不足：

我院“平安医院”创建工作虽然已初见成效，但我们深知“平安医院”的创建不是一朝一夕的事，是需要在创建过程中不断完善、不断创新的长期性工作，通过自查我们在平安医院创建工作中还存在很多不足，一是个别人员对平安医院创建工作目标和任务熟悉的不完全；

二是医疗文件书写质量还不够完善，有个别人员字迹不工整；

三是个别科室服务流程还不够合理；

四是差错事故防范、安全隐患排查还不到位；

五是在定期进行年度患者安全目标评估上做的不够；

六是平安医院创建材料按标准还有缺陷。

十、整改提高：

1、积极开展平安医院创建活动，提高医务人员对平安医院创建目标任务的熟悉程度，做到人人知晓，营造人人关心、人人支持、人人参与“平安医院”建设的浓厚氛围。

2、从源头上加强基础质量、环节质量和终末质量管理，从而减少、降低和消除医疗纠纷、院内感染和重大医疗事故的发生率，确保医疗安全。

3、按三级医院标准，外科楼建成后，各科室服务流程都将趋于合理，方便患者就医。

4、我院在原有保卫科基础上成立警务室，新增保安人员，24小时加强院内巡逻，组织来院就诊患者和家属排队挂号交款，切实把防火、防盗、防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体事件等治安防范措施落到实处并制定应急处置预案，定期组织演练，杜绝可防性案件的发生。

5、坚持经常开展安全检查，加强对院内各个重点部位的安全检查，消除隐患。

以上是我院一年来平安医院创建情况和医院检查组自查情况，我院将保持已取得的成绩，继续努力，为创建平安医院、和谐医院做出我们更大的贡献。

请各县市区卫生局按照平安医院建设考核细则对辖区内二级以上医疗机构进行检查,并将县（市\区）平安医院创建工作总结于10月30日前报市卫生局医政科

附件

平安医院考核细则（试行）

（一）创建目标及减分标准

创建目标

内容

具体要求

考评方法

责任单位

分值

扣分标准

实得分

1、医疗执业环境良好（9分）

1-1医院积极组织开展“平安医院”创建活动

1-1-1成立创建组织机构

查阅资料

医院

1

未成立组织不得分；

组织不健全扣1分

1

1-1-2有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。

无方案不得分；

方案不完整扣0.5分，不落实倒扣1分

1-1-3工作人员知道创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。

查阅资料、现场考查（1-5人）

2

发现1人不知晓扣0.5分

2

1-2执业环境改善效果明显

1-2-1年度内未发生封堵、冲砸医院医闹及欧打医务人员的事件。

查阅资料、现场了解

公安

发生1起扣1分

1-2-2医院按规定发布医疗广告

查阅报刊等资料，现场察看

发现医院发布违规广告扣1分

1-2-3医院无超范围执业、无聘用非卫生技术人员行为

现场检查

有一项倒扣1分

2、医疗服务质量明显提高（27分）

2-1医德医风良好、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。

2-1-1大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅《医院评价标准与细则（试行）》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≥95%。

按《医院评价标准与细则（试行）》相关项目进行考评

得分率每少3%扣1分

-2基2础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。

2-2-1基础管理（含核心制度、岗位职责等）、质量（含“三合理”与医疗文件书写质量等）、服务（含流程、环境等）安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公示等）等，按省年度省医院管理年活动考评细则，要求得分率≥90%。

按医院管理年活动考评细则进行考评

8

得分率每少2%扣1分

7

2-3患者安全评估达标。

2-3-1按卫生部医政司指导中国医院协会下发的年度患者安全目标，通过行业评估达标。

依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论

3

不达标不得分

3

2-4贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理。

2-4-1所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。

查阅资料、现场察看

做不到不得分

2-4-2健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。

查阅资料、现场考核

无制度或不落实不得分

2-4-3健全落实药物不良反应监测制度。

无制度不得分，执行不全面扣1分

2-4-4严格执行卫生部处方管理办法。

随机核查处方、现场考核医、药人员

有一项不符合扣1.5分

2-5严格技术准入制度的情况。

2-5-1严格实施手术分级分类管理。

抽查任意两天手术了解分级分类管理情况

一项做不到扣1分

2-5-2严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。

查阅相关资料，现场调查了解

有一项未执行不得分

3、医院及周边安全状况明显好转（12分）

3-1医院周边安全监管有力，周边交通安全设施与秩序良好。

3-1-1公安加强对医院周边流动人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所的管理，排查并消除各种治安隐患，防止违法犯罪分子隐匿其中。

现场走访、实地考察

3-1-2医院周边无违章建筑及违法摊点。

实地考察、现场考评

公安、医院

城管

3-2经常分析医院及周边地区违法犯罪活动的特点和规律，加强巡逻守护，严密防范。

3-2-1警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生。

查阅资料、现场调查了解

3-3定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治。

3-3-1医院及周边地区治安秩序良好。

核查资料与明察暗访结合

3-3-2无“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。

工商、医院

4

第一项做不到不得分；

有雇用“医托”行为的，倒扣2分

4

4、医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少（25分）

4-1建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。

建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件。

4-1-1医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；

查阅资料，现场考查

组织体系不完整扣1分；

投诉处置不得当扣1分

4-1-2有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。

对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。

查阅资料及记录

无措施或不落实扣1分；

成效不显著扣0.5分；

未建立研判机制倒扣1分

4-1-3及时上报医疗事故和重大医疗过失。

查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解

未及时上报1例扣1分；

隐瞒不报1例倒扣2分

4-2有安全管理措施并能落实。

4-2-1制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。

现场