爱爱医资源临床上丢失及计算液体量Word格式文档下载.docx

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肾一直保持排钾状态，虽然在体钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。

正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

3、氯离子（Cl-）：

细胞外液主要阴离子。

4、碳酸氢根离子（HCO3-）：

在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：

因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；

反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。

结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。

葡萄糖代后产生热量，生成水和二氧化碳；

二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

（三）渗透压

正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体体液容量起决定作用。

正常渗透压平衡是通过：

①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。

渗透压增高时，经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。

②肾素-醛固酮系统恢复血容量。

血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。

（四）酸碱平衡

正常血液pH为7.35—7.45。

维持酸碱平衡的主要途径是：

①血液缓冲系统：

最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；

体产酸多时，由HCO3-中和；

产碱多时，由H2CO3中和。

②肺调节：

通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。

当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；

反之亦然。

③肾调节：

肾有强大的排酸能力，具体途径是：

a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；

b分泌HN4+以带出H+；

c直接排出H2SO4和HCl等。

二、体液失衡

（一）脱水

1、高渗性脱水：

因进水量不足（如长期禁食）、排汗量过多（如高热）造成。

由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。

临床表现主要是缺水，可将其分成3度：

①轻度：

明显口渴，失水占体重的2%—4%；

②中度：

严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%；

③重度：

中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。

高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。

2、低渗性脱水：

因急性失水后，只补水而忽略补盐；

或反复呕吐造成。

由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。

早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；

后期醛固酮分泌增加，尿量减少。

临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：

无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；

皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；

除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。

低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。

治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。

3、等渗性脱水：

外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。

丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；

如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。

临床表现为血容量不足，可将其分为3度：

口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；

口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；

上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。

等渗性脱水血钠在正常围。

治疗以补充平衡盐液为主。

（二）低血钾

血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。

引起低血钾的常见原因是：

长期禁食造成钾摄入不足；

呕吐、腹泻造成钾丢失过多；

碱中度导致细胞外钾移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。

低血钾的临床表现：

①中枢及周围神经兴奋性减低症状：

乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；

②消化系统症状：

呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；

③循环系统症状：

心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。

低血钾的治疗：

先要治疗原发病因，再及时补钾。

补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。

静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

（三）高血钾

血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。

引起高血钾的常见原因是：

钾摄入过多，钾排出减少，体钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞钾移到细胞外）。

高血钾的临床表现：

①四肢乏力，重者软瘫；

②皮肤苍白，感觉异常；

③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

高血钾的治疗：

先要停止一切钾的进入；

其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；

排钾（透析或应用离子交换树脂）；

抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。

（四）代性酸中毒

代性酸中毒外科最常见。

引起代性酸中毒的常见原因是：

体产酸过多（如休克，发热等）；

碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；

肾排酸障碍。

代性酸中毒的临床表现：

①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；

②精神萎靡，头晕，嗜睡；

③心跳加快，血压偏低；

④化验检查：

pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。

代性酸中毒的治疗：

①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；

②轻度代性酸中毒可以通过补液而自行缓解；

③重度代性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：

5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×

体重（kg）×

0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

（五）代性碱中毒

代性碱中毒的常见原因是：

幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体HCO3-过多。

代性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。

代性碱中毒的临床表现：

①呼吸变慢变浅；

②头晕，嗜睡；

③心律失常，血压偏低；

④手足抽搐。

代性碱中毒的治疗：

①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；

②轻度代性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；

③重度代性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。

出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。

三、补液

（一）制定补液计划

1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。

补液计划应包括三个容：

①估计病人入院前可能丢失水的累积量；

②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；

高热散失的液体量（体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体）；

气管切开呼气散失的液体量；

大汗丢失的液体量等；

③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。

2、补什么？

根据病人的具体情况选用：

①晶体液（电解质）常用：

葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；

②胶体液常用：

血、血浆、右旋糖酐等；

③补充热量常用：

10%葡萄糖盐水；

④碱性液体常用：

5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。

3、怎么补？

具体补液方法：

①补液程序：

先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；

扩容时，先用晶体后用胶体；

②补液速度：

先快后慢。

通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

注意：

心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；

抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

（二）补液原则

1、补充液体的顺序：

先盐后糖，见尿补钾。

体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。

为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。

葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。

脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。

只有尿量达到每小时40毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。

2、酸碱的调整：

除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。

对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

3、先快后慢：

特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。

即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。

4、量入为出：

病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。

就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。

以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

（三）安全补液的监护指标

1、中心静脉压（CVP）：

正常为5—10cm水柱。

CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；

CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；

CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。

（10min静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；

若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。

）

2、颈静脉充盈程度：

平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；

若充盈明显甚呈怒状态，表示心功能不全或补液过多。

3、脉搏：

补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；

若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。

4、尿量：

尿量正常（每小时50mL以上，1200ml/天）表示补液适当。

5、其他：

观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。

围术期液体需要量

对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：

维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。

1.维持性液体治疗

指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。

隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。

机体每日能量消耗的估计有两种方法：

①以体重为单位计算方式：

0～10kg为100kcal／kg／d；

11~20kg为50kcal／kg／d；

20kg以上为20kcal／kg／d：

②以体表面积单位计算1800~2000kcal／m2／d。

因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：

10×

100+10×

50+40×

202300（kcal／d）。

那么，该病人的隐性失水量为2300×

0.51150（ml／d）。

显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。

根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。

因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：

0.65×

23001495（m1）。

此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1生水，即0.15×

2300345（m1）。

故每日维持性液体需要量总量为：

1150+1（m1），即相当于1ml／kcal／d。

2.补偿性液体治疗

补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。

它包括：

①术前液体损失量（即禁食禁饮）；

体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。

体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：

4+10×

2+40×

1100（ml／h）。

对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：

②麻醉和手术丢失量：

小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：

③额外丢失量，主要为手术中出血量。

3.围手术期液体量的估算

根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：

（2300×

8／24）+（100×

8）+（6×

60×

3）+出血量2647+出血量（m1）

值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。

在实际工作中，还应根据具体情况（病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等）和监测结果作出判断。

而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成（晶体、胶体、力、全血或成分血）和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代平衡。

临床补液分析

对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：

一。

量:

1。

根据体重调整

2。

根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－5ml/kg。

3。

特别的丢失：

胃肠减压；

腹泻；

肠瘘；

胆汁引流；

各种引流管；

呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

二。

质：

糖，一般指葡萄糖，250－300g（5%葡萄糖注射液规格100ml：

5g，250ml：

12.5g，500ml：

25g

10%葡萄糖注射液规格100ml：

10g，250ml：

25g，500ml：

50g）

盐，一般指氯化钠，4－5g（0.9%氯化钠注射液：

取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中