社区慢性病综合防治评估标准全Word格式.docx
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（5）医生熟练掌握慢病健教及管理知识5分；
（6）高血压日和糖尿病日开展主题健康教育活动5分。
3．上报社区慢病管理报表
（1）按要求统计慢病相关信息，准确填报社区慢病管理季度、年度报表。
10
（1）季度报表在下季度第一个月5日前上报，年度报表在下一年1月5日前上报。
（2）报表数据准确。
（1）每次按时上报得1分，共5分；
每延迟1天扣0.1分，延迟超过1周不得分；
（2）报表数据准确得1分，共5分。
经核实报表数据与社区管理数据不相符，不得分。
二、指标的解析与评估操作
指标1：
落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施
1、指标的解析：
（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：
一是发现和筛查；
二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：
（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；
（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；
（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：
（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；
对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？
）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
（5）在日常服务中，对于到社区健康服务中心购买高血压药、治疗糖尿病药物的人群，应该及时咨询并建立专案，这是一种较为直接有效的发现手段。
4、考核方法：
（1）数据参照：
查社区相关制度中是否包括首诊测血压和血糖制度。
通过抽查门诊日志，检查符合条件的首诊患者是否按要求进行血压、血糖的测量。
（2）查阅方法及考核方式：
1）建立制度：
首诊测血压、血糖制度在社区相关制度中体现或有上墙。
制度首先要符合我市慢性病筛查工作的目标及要求；
其次制度的要求具体、实用性强，利于医护人员长期坚持并落实。
2）制度落实情况：
主要通过以下两种方法进行：
一是抽查检查年度（上年度10月1日到本年度9月30日）任意2天的门诊日志20份（无纸质门诊日志，则查阅信息系统中全科诊疗记录（SAOP记录），统计首诊患者中符合条件服务对象的血压、血糖测量和记录的情况，并计算比例。
二是现场检查相关设备及其运行情况（如血压计是否正常、检验设备是否正常运转等），无血糖检验设备的社康中心，需查看标本运送及转诊情况。
（3）评分标准：
1）建立首诊测血压和血糖制度及筛查措施5分：
未建立制度不得分，制度的文字部份完善与否，保障措施文字是否合理，实际的可行性是否符合标准暂不列入打分，但可在评估反馈中提出；
2）有各相关设备设备并运行良好5分：
血压和血糖检测设备各2.5分,如发现血压计漏水银、带气泡、电子血压计存在较大的误差、血糖检验设备运行不正常、如未配备血糖仪，则不得分；
3）首诊测血压比例达90％以上5分：
不足90％，按照（首诊测血压比例/90％）×
5计算得分。
4）首诊测血糖比例达30％以上5分：
不足30％，按照（首诊测血糖比例/30％）×
5得分。
指标2：
提高高血压、糖尿病患者及高危人群登记率
此项指标是评价社区落实高血压、糖尿病及高危人群筛查措施的重要指标，客观反应了社区慢病防治工作的开展情况，能够粗略估计社区的工作量，目的在于早期发现患者和高危人群，尽早进行随访管理，以防止或延缓疾病的发生、发展。
针对工业区等人口结构偏年轻化的社区健康服务中心，直接计算高血压、糖尿病的登记率与其它社康不具有可比性，因此全市社康按照中国第五次人口普查资料进行年龄标化，计算标化登记率。
高危人群的分类：
（1）高血压的高危人群：
收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；
超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；
高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；
长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；
长期高盐饮食。
（2）糖尿病的高危人群：
年龄≥45岁，且常年不参加体力活动者；
有糖尿病家族史者（双亲或者同胞患糖尿病）
超重、肥胖：
体重指数（BMI）≥24kg/m2;
分娩过巨大儿（体重≥4kg）或有过妊娠期糖尿病病史者；
高血压患者（血压≥140/90mmHg），或者心脑血管疾病者；
有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dL，即0.91mmol/L）和/或高甘油三酯（≥250mg/dL，即5.45mmol/L）；
糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者。
建立登记制度，对确诊的高血压、糖尿病和高危人群进行登记。
登记内容包括个人基本信息、疾病相关信息以及是否接受社区随访管理等。
年龄标化高血压登记率5%以上，糖尿病登记率1.5%以上，高危人群登记率10%以上。
登记的高血压、糖尿病患者和高危人群可来源于首诊测血压、血糖发现的患者，以及在日常购药中及时发现和登记，也可来源于医院转诊，或者由义诊咨询、健康教育活动、建立家庭健康档案等渠道发现登记。
建议社区健康服务中心根据自身条件，建立“慢性病防治工作团队”，成员可包括医生、护士等社康工作人员。
所有的医生都承担慢性病的筛查和登记工作。
同时可设立队长1名，负责统筹管理本社区全年的慢性病综合防治工作（如主题宣传日、专题讲座、义诊咨询等活动的安排，以及相关报表、工作计划和总结等）。
1）建立的高血压、糖尿病、IGT、高危人群等的专案数；
2）健康档案中“20岁及以上、居住属性为常住”的人口数；
3）“社区人口（高血压、糖尿病）标化率”。
（2）查阅方法
1）查阅社区健康服务信息系统中建立的高血压、糖尿病、IGT、高危人群等专案数；
2）查阅信息系统中的“健康档案分类管理”中进行各条件的分类查询的健康档案中，“20岁及以上、居住属性为常住”的人口数；
3）将以上两项数据进行标化，计算“标化率”（标化方法见下页《年龄标准化登记率计算表》）。
1）年龄标化高血压登记率5%以上10分：
低于5%按（登记率/5％）×
10得分。
3）年龄标化糖尿病登记率1.5%以上10分：
低于1.5%按（登记率/1.5％）×
4）年龄标化高危人群登记率10%以上10分，低于10%按（登记率/10％）×
5）若查阅数据与原标化表中的数据差异超过±
10%，且没有合理的解析，则此项不得分。
5、其它说明：
深圳人口结构趋于年轻化，而高血压、糖尿病等慢性病以中老年人患病居多，因此为真实反映各社区慢病综合防治工作情况，按照中国第五次人口普查数据进行年龄标化（见下表）。
社康中心慢性病标准化登记率计算表
年龄
2000年中国标准人口数
社康中心
计算
人口数
登记数
实际登记率
预期登记数
标准化登记率
20-
9633.40061
262
0.00
0
1.21
25-
11979.91185
668
30-
12969.35048
1068
35-
11118.3904
911
40-
8276.6359
660
45-
8711.88249
446
4
0.90
7813
50-
6448.72257
324
7
2.16
13932
55-
4723.92602
195
5.13
24225
60-
4248.09775
99
8
8.08
34328
65+
8990.76138
216
6
2.78
24974
合计
87101.07945
4849
35
0.72
注：
此表中社康中心的数据是虚拟的，直接以登记患者数/人20岁以上常住口数*100%计算登记率为0.72%，经过标准化之后，登记率上升至1.21%。
实际运用中，社康中心仅需填写白色表格数据，此EXCEL表即可自动计算出标准化登记率。
指标3：
建立高血压、糖尿病患者及高危人群管理专案并进行管理，提高规范管理率
此项指标是落实社区慢病防治工作的重点。
通过对社区人群的筛查，发现高血压、糖尿病患者，对愿意接受社区管理的患者建立专案，按照项目要求进行管理。
（1）高血压、糖尿病管理率60%以上；
高危人群管理率20%以上；
（2）对患者进行规范化的管理，包括定期随访、监测血压、血糖水平、进行健康教育等内容。
（3）相关的随访管理要求：
◆高血压患者的随访管理，以高血压心血管危险水平的分层为依据，按如下规定进行随访：
1）一级管理：
低危的高血压病人，每3月随访1次，全年不少于4次；
2）二级管理：
中危的高血压病人，每2月随访1次，全年不少于6次；
3）三级管理：
高危和极高危的高血压病人，每月随访1次，全年不少于12次。
随访中密切注意患者的病情，发现异常情况及时处理和转诊。
◆糖尿病患者的随访管理，以血糖水平为依据，并按如下规定进行随访：
空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后血糖≤8.0mmol/L，且无其它伴发和并发症的患者，每3个月随访1次，全年不少于4次。
空腹血糖6.1-7.0mmol/L和餐后血糖8.0-10.0mmol/L，伴发或并发症病情稳定的患者，每2个月随访1次，全年不少于6次。
空腹血糖＞7.0mmol/L，或餐后血糖＞10.0mmol/L的患者，每1个月随访1次，全年不少于12次。
符合条件但不愿意参加三级管理的患者，可按患者意愿，加入一级或二级管理。
◆高危人群的随访管理：
每1年随访1次，监测高危因素：
血压、血糖、体重以及高危行为改变情况。
血脂异常人群每半年监测1次血脂，其余有条件者每年监测1次血脂。
IFG和IGT患者，每半年进行1次随访，监测空腹及餐后血糖、血压、体重等，若连续随访4次血糖结果均正常，则可改每年随访1次。
（4）管理级别的确定与调整
1）首次建档管理的高血压、糖尿病患者，根据建档时的血压、血糖水平和危险因素情况进行临床评估，确定管理级别。
2）随访管理中，患者病情加重，发生新的并发症时，应及时进行评估，重新确定管理级别进行随访管理。
3）病情平稳的患者，根据年度评估的结果重新确定分级，并按照新的分级进行随访管理。
加强社区宣传，通过发放各种健康教育宣传资料、社区活动以及病友会、互助小组等形式，使更多社区居民认识到社区慢病管理的便利，主动接受社区的随访管理。
按照《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》的要求，对高血压、糖尿病及其高危人群进行规范的管理和健康教育。
管理率=建档管理的高血压（糖尿病、高危人群）患者数/登记的高血压（糖尿病、高危人群）患者数×
100%
1）查阅社区健康服务信息系统专案管理，分别统计高血压、糖尿病、高危人群管理患者数进行计算。
2）抽查高血压、糖尿病患者专案各4份，高危人群2份，共10份。
检查档案完整性。
3）随机抽取高血压、糖尿病专案管理的患者各2名、高危人群1名，共5名，进行电话复核其专案的病情记录或流程表及相关资料，了解患者自我管理技能掌握情况。
1）高血压、糖尿病患者管理率不低于60%各得10分:
高血压、糖尿病各5分，低于60%按计算公式“实际管理率÷
60%×
5”计算得分；
2）高危人群管理率不低于20%得10分：
低于20%按计算公式“实际管理率÷
20%×
10”计算得分；
2）档案完整性10分：
抽查高血压、糖尿病患者档案各4份，高危人群档案2份，每份档案1分。
包括专案首页、随访管理记录以及周期性体检三部分内容。
项目
内容
首页
0.2
病史、体格检查、诊断以及诊疗计划等
各项内容完整，得0.2分；
每错漏1项，扣0.05分，错漏项50%以上，不得分。
随访记录
0.6
体重、血压（血糖）、药物及非药物措施等
按分级管理的要求完成全年随访，每次随访内容真实、完整得分，共0.6分。
周期性体检
血脂、肾功能、尿常规、心电图等
管理患者至少进行年度体检1次，项目完整得0.2分。
每缺漏1项扣0.02分，扣完为止。
3）电话复核10分：
随机抽取近期有随访记录的高血压、糖尿病专案管理的患者各2名，高危人群1名进行电话访谈，了解患者自我管理技能掌握情况，每人2分，共10分。
评分
备注
核实患病信息
核实患者是否患病
患病情况属实得0.2分
若患者否认患病或电话号码是错号、空号，以下各项均不得分。
社区随访管理
0.3
是否接受社区随访管理
患者接受过社区随访管理服务，得0.3分
患者否认接受过社区随访管理，此项不得分。
了解病情
0.5
知道自己目前的血压、血糖水平
了解自己的血压、血糖水平得0.5分
膳食、运动关键知识点
1
总热量控制、限油、限盐、运动以及定期监测
1.知道慢病患者需控制总热量摄入0.2分
2.每日需限制油脂摄入量＜25g，0.2分
3.每日需限制盐的摄入量＜6g，0.2分
4.坚持适量运动，有氧运动，每日30分钟以上，0.2分
5.定期监测血压、血糖等0.2分
每个知识点0.2分，患者能够说出基本的要领即可，不要求患者能够牢记具体数字。
目前社区高危人群的随访管理处于起步阶段，且工作量大、居民依从性较差，管理难度大，因此目标设定较高血压、糖尿病患者管理指标低。
指标4：
医生掌握高血压、糖尿病及相关健教知识，能进行个体化指导
此项指标是保证社区慢病随访管理质量的重要指标，考核慢病医生是否具有管理慢性病患者及高危人群的基本临床诊疗技能和生活方式干预技能。
（1）社区慢病医生熟练掌握高血压的诊断、临床评估、非药物治疗措施、控制目标以及基本药物治疗；
（2）糖尿病的诊断、分型、控制目标、非药物治疗以及基本药物治疗；
（3）此外社区慢病医生还需熟知对患者周期性体检内容的具体要求，以及患者合理膳食和运动的一般知识。
◆社区医生慢性健康教育及管理知识要点：
（1）高血压的健康教育、管理知识要点，健教记录中措施的合理性要求：
1）血压水平的分级：
正常血压值
﹤120/80mmHg
正常高值
120～139/80～89mmHg
1级高血压值
140～159/90～99mmHg
2级高血压值
160～179/100～109mmHg
3级高血压值
≥180/110mmHg
单纯收缩期高血压
SBP≧140和DBP﹤90mmHg
①适用于18岁以上人群；
②当收缩压和舒张压属于不同级别时，应取较高的级别分类；
③患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽已低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。
2）高血压的危险分层：
其它CVD危险因素和病史
血压（mmHg）
1级高血压
SBP140-159或DBP90-99
2级高血压
SBP160-179或DBP100-109
3级高血压
SBP≥180或DBP≥110
Ⅰ无其它CVD*危险因素
低危
中危
高危
II1-2个CVD危险因素
很高危
III≥3个CVD危险因素或靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存相关疾病（包括糖尿病）
CVD即“心血管病”
3）高血压的治疗原则：
①对于无心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的低危患者，首先进行单纯非药物治疗6-12个月
②对于有1-2个心血管疾病危险因素，高血压分级为一级的中危患者，首先进行单纯非药物治疗3-6个月，后视血压水平决定是否开始用药。
③高血压危险分层处于中危以上的高血压患者，要同时药物与非药物治疗
4）降压药物的使用原则：
①强调治疗要达到目标血压，轻度高血压的药物治疗也是必要和有益的。
②从小剂量开始，逐步递增以获得最低有效剂量。
③最好使用长效制剂，每日给药一次，达到24小时平稳降压。
④在单药治疗效果差时，采用两种或两种以上联合治疗方案。
⑤避免频繁换药,但患者耐受性差,或用药4-6周后疗效很差,可换药。
⑥个体化治疗原则。
5）高血压治疗的总体目标：
①普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下
②老年高血压患者血压降至150/90mmHg以下
③年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至130/80mmHg以下
6）常用降压药物的分类：
利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和α受体阻滞剂六大类。
7）高血压的非药物治疗：
健康体重、合理膳食、限盐、烟酒控制及适量运动等。
8）高血压患者年度评估内容：
①体检指标：
血压、体重、BMI、腰围、血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图、眼底检查等。
②非药物治疗措施：
体重、饮食控制、限盐、烟酒、运动以及患者自我管理技能掌握情况等。
（2）糖尿病的健教、管理知识要点，健教记录中措施的合理性要求：
1）糖尿病诊断标准及OGTT注意事项：
2）糖尿病的控制目标：
亚-太地区2型糖尿病政策组
控制标准
目标
血糖
空腹
4.4-6.1mmol/L
非空腹
4.4-8.0mmol/L
糖化血红蛋白
≦6.5％
血压
≦130/80mmHg
体重指数
18.5-23.9kg/m2
总胆固醇
﹤4.5mmol/L
高密度脂蛋白
≧1.0mmol/L
甘油三脂
≦1.5mmol/L
低密度脂蛋白
≦2.5mmol/L
尿白蛋白肌酐比
（男）
2.5mg/mmol
（女）
3.5mg/mmol
运动
150分钟/周
3）糖尿病的综合治疗措施：
包括糖尿病的教育、血糖监测、控制饮食、运动治疗和药物治疗5个方面。
4）糖尿病患者年度评估内容：
体重、体重指数（BMI）、血压、眼：
视力眼底镜、足部：
动脉搏动神经病变、血糖、糖化血红蛋白、胆固醇/HDL-胆固醇、血脂、尿常规、肌酐/尿素氮、心电图、微量白蛋白尿
体重、饮食控制、烟酒、运动以及患者自我管理技能掌握情况等。
（3）高危人群的健康教育、管理知识要点，健康教育记录中措施的合理性要求：
针对高危因素进行健康教育和管理，包括平衡膳食、适量运动、保持健康体重以及定期监测高危因素等。
慢病医生（慢病防治工作团队）加强对《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》的学习，积极参加各种慢病防治相关知识技能的专题培训班，提高专业技能和沟通交流技巧。
利用随访、专题讲座、义诊咨询、宣传活动等各种方式加强与患者的沟通交流，对患者进行群体化健康教育和个体户指导。
参照《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》相关章节。
每年由市慢性病防治中心根据项目手册的相关内容编写慢病知识题库，从题库中随机抽取10道问题，对社区慢病医生进行专业测试。
10道题，每题0.5分，共计5分。
社区慢病医生只有熟练掌握了高血压、糖尿病的基本诊疗知识、非药物治疗措施以及健康教育和干预的基本技能，才能更好地管理和指导患者，高质量地完成随访管理工作，提高患者的满意度和依从性，使更多的患者乐意加入到社区管理中。
指标：
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