病案管理Word文档格式.docx
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（14）检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；
（15）病案首页；
（16）住院证；
（17）门诊病历；
（18）其他（如外院检查报告单）。
3、新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。
4、住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。
所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
5、患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。
6、患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。
二、住院病案资料管理工作操作规范
（一）回收
1、病案管理员每天10：
00后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室日志》。
将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》上。
2、病案管理员每天16：
00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。
未书写完的出院病案，也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，写好交接记录本。
如病案首页未填写，应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病案。
住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。
（二）整理
检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：
1、目录页：
由病案室填写，一次住院者可省略；
2、病历首页：
疾病编码、手术编码由病案室填写；
3、住院证；
4、出院小结/死亡小结/死亡记录；
5、住院病历；
6、首次病程记录；
7、病程记录（按页数次序排列）；
8、有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。
如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放；
9、特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；
10、会诊记录单（按日期先后顺序）；
11、影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；
12、超声检查报告单；
13、内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；
14、心电图报告单；
15、病理检查报告单；
16、检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；
17、临时医嘱单（按日期先后顺序排）；
18、长期医嘱单（按日期先后顺序排）；
19、体温单（按日期先后顺序排）；
20、死亡患者门诊病历；
21、其它（如外院检查报告单）。
（三）病案管理员在整理过程中，必须严格按照病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。
如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增补。
（四）装订及粘贴
1、装订方法：
在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。
2、在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。
3、多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记录入次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。
4、登记：
按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记；
死亡病历还须在《死亡病人登记本》上登记。
三、病案质量控制工作操作规范
（一）根据病案的形成规律，病案质量控制应事先控制、环节检查、终末质量评定三个步骤同时并举；
（二）终末质量评定：
由病案室病案质量控制人员对病案逐份进行检查审核评级。
评审标准参照《住院病历质量检查评分表（暂行）》，病案室所从事的病案质量管理以终末质量检查为主，配合病案质量的事先控制和环节管理；
（三）病案质量检查员发现质量不合格病案，电话通知责任医师或护士三日内来病案室补写。
同时，对每份病案均填写一份“病历质量考评表”，病案室予以存档，作为临床科室各医生月终及年终考评依据；
（四）病案质量检查工作内容有：
1、出院病案是否内容完整、有无缺项；
2、病案排列顺序是否正确；
病案书写、各级医师签字是否清楚、有无多处涂改；
3、检查重点：
（1）病案首页、门诊、急诊、住院出院诊断、术前术后诊断、临床与病理诊断等各种诊断符合率，外部损伤原因、药物过敏、院内感染、手术名称、切口愈合、病理诊断，各级医师签字；
（2）住院病历：
主诉、现病史、体格检查、专科检查、住院诊断、医师签字、确定诊断、诊断日期、主治医师签字；
系统回顾的阳性体征是否与反映；
（3）首次病程记录：
书写格式、住院诊断依据（病史、症状、体征、辅助检查）鉴别诊断（病史、症状、体征、辅助检查）,诊疗计划（简单明了,有针对性）；
（4）住院后前三天的病程记录：
有无按标准要求的三级医师查房记录及诊断、治疗记录；
（5）病程记录：
是否按要求的时间记录,有无医师对疾病诊断、治疗、手术的分析,重要治疗、检查、操作记录更改后的诊疗分析、结果，疾病在治疗过程中的变化；
（6）向家属、单位交待病情的记录（手术、麻醉同意书的记录、时间、签字）；
（7）抢救记录内容是否按要求书写；
（8）病历讨论（术前、死亡）内容是否按要求书写；
（9）针对手术的术前准备、术中记录、术后记录，书写内容是否达标；
（10）手术记录、麻醉记录书写是否详细、正确以及术者签名、手术日期；
（11）术后三天内的病程记录；
（12）术后1周左右的伤口愈合情况；
（13）术后1-2周内病理检查结果；
（14）出院前三天内的病程记录；
（15）出院记录重点为诊疗经过和治疗效果；
（16）各种会诊记录；
（17）化验单及有关报告,粘贴是否整齐、是否有化验单漏回报现象；
（18）结合病程记录，检查医嘱单用药的合理性；
（19）结合病程记录,检查是否漏费（抢救费、换药费等）。
4、检查病案整理装订质量，如有整理装订不合格病案，应退回病案管理员改正。
病案质量检查完毕后，将病案分科投放到存放当月病案的架上。
5、甲级病案率应≥95%，杜绝丙级病案。
四、疾病分类、首页入机、统计分析操作规范
（一）疾病分类
1、在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。
上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码；
2、编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD-10》）和《手术及医疗操作分类》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码；
3、对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其病案经管医师后，采用变通编码方法给予分类编码。
（二）入机
1、将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作；
2、维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。
当输机工作完成后应在病案封面左上方作标记“√”。
五、病案供应工作规范
（一）每月10日前，将上月出院病案中符合归档要求的病案集中归档。
入库时再次检查以上各环节工作完成情况，然后根据《出院病人记录本》进行病案号核对，准确无误后，归档入库；
（二）供应：
包括病案的借阅和查询工作。
在病案借出前要检查病案首页中的病案号与病案袋上的号码是否相符。
确认无误后在《病案借用登记本》“经手人”栏借用人签字、记录日期、借阅理由等。
归还时病案管理员仍需在“备注”栏签字。
注明归还时间。
对延期未还的病案，工作人员要追踪找回，并检查有无破损、缺漏及涂改现象，核对无误后可归档保存。
《病案借用登记本》由病案室保存，用于统计病案利用情况。
六、病案管理的各项标准
（一）病案总标准
1、住院病案号、姓名等项目填写正确；
2、同一患者两次以上住院的案卷应填写病案目录，病案目录应置于第一次住院的住院病案首页前；
3、病案资料完整；
4、案卷内页码齐全、排序正确；
5、各类检查、检验报告单排序正确、粘贴整齐，没有缺失。
（二）病案装订标准
1、病案破损处应修裱好，不允许有严重破损、严重修裱之象。
必要时通知责任医师和护士重新更换。
尤其注意病案首页的维护；
2、幅面较大的图表应折叠整齐，不得任意剪裁；
3、排列好的病案应加上病案封面、病案目录；
4、两次住院病案之间应有明显标志（以病案首页为区分标志）；
5、同一患者多次住院病案，应按先后顺序汇集装订，必要时分册装订；
6、装订时要以上边和左边对齐准，在病案纸张顶侧打孔装订,装订应整齐，不压字；
影像胶片不予装订。
（三）病案编号标准
1、病案编号采用一号集中管理制度，即住院病案，统一采用一个编号；
2、病人第一次来院就诊时，所编定的顺序号，即为“病案号”。
无论病人在医院住院治疗多少次，都用这一个号；
3、病案号不能重号或漏号。
（四）病案归档标准
1、病案归档：
按病案号由大至小流水顺序排列存放；
2、大容量的病案归档：
当病人因多次住院，其病案资料增长到非常厚时，须将病案分成数卷。
如一份病案分成两卷时，应在第一卷和第二卷病案袋封面左下方标明2:
1、2:
2；
当增加一卷时，即更换其它两卷标签为3:
1、3:
2、3:
3。
以此类推；
3、库存病案存放标准病案库中架上存放的病案,每一层储藏单元存放一个号段的病案,留出20cm的空间，第三层储藏单元留出50cm的空间。
如此类推。
4、病案借用的管理标准
（1）病案用户来病案室借阅病案。
清楚填写《病案借用登记本》上各项内容，在“经手人”栏经手借调人签名。
归还病案时，在“备注”栏病案管理员签名；
（2）若用户需同时借用几份病案，可在“借用病案原因”栏中一一列出；
（3）病案管理员将填好《病案借用登记本》集中管理分开存放（“已还病案”、“已借出病案”两类）；
（4）定期检查“已借出病案”类《病案借用登记本》，对延期未归还病案的用户催其尽快归还；
已归还病案的《病案借用登记本》，存放于“已还病案”类。
5、病案库管理
（1）病案库应设在阳光充足，空气流通，地势较高，干燥的地方；
（2）玻璃窗须涂白漆，或者窗上挂用白色帘布，以免病案发黄变脆；
（3）病案室注意灭虫、灭鼠及防潮、防火，不准放易燃易爆物品，不准吸烟，以保障安全。
必须装备有灭火器材。
必要时用灭虫剂喷酒地面；
（4）病案架应经常保持整洁，档案架每半年清查一次，如发现有插错、漏档、破损，应立即纠正和修复。
七、病案复印管理规定
根据卫生部有关《医疗机构病历管理规定》的文件精神，现对我院复印病案的有关具体事宜规定如下：
（一）复印或复制病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人；
2、死亡患者的代理人或其近亲属；
3、保险、司法机构。
（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的程序：
由患者到病案室办理复印手续。
（三）受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构工作人员的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；
患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外；
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（四）受理复印或复制病历资料申请后，在下列任一情况下，应当予以复印或复制：
1、门（急）诊患者每次诊疗活动结束后；
2、患者转科的患者在本院诊疗活动终结的；
3、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的；
4、发生医疗事故争议时；
5、患者死亡的。
（五）医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：
1、入院记录（住院志）
2、体温单
3、医嘱单
4、化验单（检验报告）
5、医学影象检查单
6、特殊检查同意书
7、手术同意书
8、手术及麻醉记录单
9、特殊治疗同意书
10、病理检查报告单
11、护理记录单
12、出院记录
八、病案借阅管理规定
（一）患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅病历。
本院人员以胸卡为标识。
（二）住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
（三）患者因再次住院治疗，其负责医师须借阅患者原住院病历时，由负责医师提出申请、填写《借用病案申请单》，并经病区主任医师签字同意后到病案室按规定借阅病历。
借阅者负责妥善保管，至本次诊疗结束时完整无缺地归还病案室。
（四）除上述情况外，任何借阅使用病案均在病案室内完成，不得将病案带出病案室。
（五）因教学、科研、疑难病例讨论、死亡病例讨论需要借阅病案的，应当经医务科科长同意后电话通知病案室，并一律在病案室指定区域内查阅和举行讨论。
不得将病案带出病案室。
（六）保险公司业务人员、司法人员需要查阅病案的，须出具符合规定的有效证件和法定证明，经医务科科长、病案室负责人同意后，方可办理。
（七）凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案，否则将给予严厉处罚。
情节恶劣的，将按照有关规定追究其责任。
（八）本单位任何人员不得跨越科室查阅病历资料，不得利用工作之便为他人查阅、复印、复制、隐匿、销毁病案，不得泄露患者隐私，否则必究其责、严肃处理。
（九）病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。
病历管理制度
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历的保存和管理参照国家卫生部颁发的《医疗机构病历管理暂行规定》执行。
二、患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
出院病历由病案室负责回收集中、统一管理，住院病历至少保存30年。
门（急）诊病历，病历资料由患者自行保管；
急诊留观病历，由急诊科负责保管。
三、出院病历回收时间：
由病案室根据《病区工作日志》派专人回收3天前出院的病历，死亡病历7天回收。
四、除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历资料。
因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科或质控科同意后才能查阅，阅后应按时间归还，一般病历为2周，科研病历为一个月。
不得泄露患者隐私，不得随意转借他人。
五、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，申请人在场情况下完成。
六、病案室负责受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人及保险公司机构病历资料复印或者复制业务，但要按病历复印管理规定执行，并做好复印、复制记录。
七、发生医疗事故争议，需要封存死亡病历讨论记录、疑难讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等的，应当有医务科、病人经管医师及患者或其代理人在场的情况下封存，封存病历由医务科保管。
八、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，经病案室或医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证后，予以协助。
九、发生病人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历事件，立即报医院人保科处理，同时报医务科。
本院病案首页数据来源：
病人基本信息等可来源于入院登记卡（或HIS接口），病人医学信息由经管医生填写，ICD码由病案管理人员填写，住院费用信息来源于住院结算处（或HIS接口）。
病案首页的输入要按照“广东省病案统计软件”的相关要求进行输入。
病案统计工作人员要按照各人职责按下面规范做好相应工作。
病案首页的指标和含义
序号
指标（单位）
公式、计算方法
数据源（口径）
指标含义及说明
1
实际住院天
实际住院天数：
入院日与出院日只计算一天，例如：
2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计入院天数为3天。
2
门（急）诊诊断
指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
3
入院时情况：
1、危
2、急
3、一般
1、指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
2、指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。
3、一般：
指除危、急情况以外的其他情况。
4
入院诊断
入院诊断：
指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。
5
出院诊断：
1、主要诊断
2、其他诊断
指病人出院时医师所作的最后诊断。
1、主要诊断：
指本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其他诊断：
指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
6
出院情况：
1、治愈
2、好转
3、未愈
4、死亡
5、其他
1、治愈：
指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：
肝癌切除术，胃毕式切除术。
如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：
胃（息肉）病损切除术。
2、好转：
指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
3、未愈：
指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。
4、死亡：
包括24小时内死亡，不包括门、急诊及门诊观察室内的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。
5、其他：
指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者，包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
7
医院感染名称
医院感染名称：
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；
但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
8
病理诊断
病理诊断：
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
9
损伤、中毒的外部因素
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
10
诊断符合情况：
门诊与出院
入院与出院
术前与术后
临床与病理
0、未做
1、符合
2、不符合
3、不肯定
1、符合：
指主要诊断完全相符或基本相符（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合：
指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：
指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
4、临床与病理：
临床指出院诊断。
出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：
（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符合计为符合。
（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
病案质量管理评价实施细则
病历书写质量不但是衡量医院医疗质量、医院管理水平的主要指标，而且是开展临床科研活动的宝贵资料，更重要的是医疗文书已经作为医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。
为进一步提高我院病历书写质量，确保医疗安全，强化医疗核心制度落实，根据《广东省病历书写规范》要求，制订本细则。
一、由主管院长组成的一级质控领导小组每季度对各科归档病历进行一次抽查及专家评审，按《住院病历质量评分标准》对抽查病历进行评分；
每月最少1次对运行病历进行不定期检查和评定，并将结果由质控科进行全院通报，检查结果将作为个人、科室年终考核的重要依据并与科室的季度奖金挂钩。
二、科主任、护士长组成的二级质控小组负责本科病历质量的检查和管理工作，负责指导和督促本科医务人员及时规范地完成病历书写工作，并努力提高病历书写水平。
三、按照《广东省病历书写规范》的规定，出院病历回收时间为：
普通病历3天、死亡病历为7天。
各科质控医生必须在3天内完成病历的质量检查（死亡病历7天内），填写质控
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