危急值记录处置质量持续改进pdca.docx
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危急值记录处置质量持续改进pdca
危急值记录、处置质量持续改进-pdca
保山市第二人民医院质量改进项目
危急值记录、处置质量持续改进
危急值记录、处置质量持续改进QC小组
2012年11月10日
一、项目背景
“危急值”,CriticalValues,是指某项或某类检验异常结果～而当这种检验异常结果出现时～表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态～临床医生需要及时得到检验信息～迅速给予患者有效的干预措施或治疗～就可能挽救患者生命～否则就有可能出现严重后果～失去最佳抢救机会。
从其定义即可看出危急值的重要性。
我院从2011年11月份开始认真执行危急值的登记及处置管理～并逐渐严格要求～已取得初步成效～由开始有较多的漏登记、未处理到仅有少数的遗漏。
2012年9月份医务科第三次督查时14个科室中仍有腹部微创外科、肿瘤科、心内科、呼吸科等4个科室有漏登、未处理的情况。
二、成立QC小组
针对上述问题～医务科决定成立一个QC小组对进行调查分析～以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在～促使危急值的登记、处理质量持续改进～QC小组成员如下:
组长:
医务科霍华英科长
成员:
三、PDCA过程
（一）、制定时间表
2012年10月29日召开QC小组会议及现场调研～制定计划如下表1。
表1:
制定时间表
2930
1/
/1/14345678910
11
00
现场调研
制定新的调查表和督查方法
自查自检、督查阶段
效果检查
（二）、现场调研及原因分析
通过10月29、30日多个科室走访调查后发现仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义～并在少数科室发现仍有少部分的医师不能认真执行危急值的登记和及时处理。
可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。
通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下:
1.医务科层面的问题:
医务科虽然从6月份到9月份以不同形式督查过3次～但每
次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚～仅要求科室限
期整改。
2.科室管理层面的问题:
部分科室管理松懈,培训、考核力度不够,整改不到位,质
控组亦未履行职责。
3.个人自身的问题:
1,.少数医师态度不认真或认识不到位～尚没有充分认识到
危急值的重要性,2,.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏,
3,.部分是由于他人代接电话后忘记告知。
4.检验科的问题:
有极少数的危急值检验科没有及时告知临床～从而造成遗漏。
检验科室个人问题
科
态度不认真检验科遗漏认识不到位工作繁忙遗漏
危急值记录处置
科内转告遗漏
录不到位未处罚整改不到位
质控组未履行职责监管力度
稍弱管理松懈
培训考核不到位科室管理医务科不到位
图1危急值记录处置不到位鱼骨图分析
三,、制定整改措施
1.组织学习曲市一医[2012]114号文件～人手一册,2.以114号文件及三级医院评审标准为依据科室先自行梳理整
改,
3.医务科下发新的督查表格～各科室按该表格自查,4.医务科再次组织各科室资料员、科主任进行第四次督查。
四,、效果检查
截止2012年11月12日,医务科共收到17个科室的督查数据。
共抽查到有危急值的病历16份～肝胆外科、血液科两个科室的3份
病历的危急值未登记～只有1份病历未做处置。
结果显示较前14个科室中4个科室存在漏登、未处理有明显的改善～见下表2、图2。
检验科无危急值漏报现象。
表2危急值登记、处理情况汇总
时间未登记已登记未处理已处理合计9月3124111511月31311516
百分比
100
80
60百分比40
20
0
9月11月
图2危急值登记、处置的科室变化直方图
百分比
100
80
60百分比
40
20
0
9月11月
图3危急值处置医生比例变化直方图
（五）、成效分析
1.取得的成绩:
自2011年11月我院开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由开始零星登记到有部分遗漏，再到大部分科室都能严格的遵循及落实制度，已取得长足的进步。
取得该成绩与医院高度的重视、医务科监管力度强化、科室的培训考核是分不开。
第四次督查时抽查了42位医生了解“危急值报告制度与处置流程”的情况，对该制度无不知晓的，完全知晓占到83%。
2.不足之处:
极少数的科主任、医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，对科室的管理仍较松懈，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。
（六）、下一步的改进措施
1.形成常态化的严格监管，定期组织人员到各临床医技科室进行现场督察;
2.要求有危急值漏登、未处理的科室进行整改;并加强科室的教育和培训;
3.计划对系统进行升级改造，检验科发出报告后，危急值将以醒目的窗口告知须处理的对象;
4.准备再下一季度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。
下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除～～～～～～
教育机构劳动合同范本
为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。
一、_________培训学校聘请_________籍_________（外文姓名）_________（中文姓名）先生/女士/小姐为_________语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。
二、合同期自_________年_________月_________日起_________年_________月_________日止。
三、受聘方的工作任务（另附件1）
四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。
五、社会保险和福利:
1.聘方向受聘方提供意外保险。
（另附2）
2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________至_________的来回机票（金额不超过人民币_________元整）或教师凭机票报销_________元人民币。
六、聘方的义务:
1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。
2.对受聘方提供必要的工作条件。
3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。
4.按时支付受聘方的报酬。
七、受聘方的义务:
1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。
2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。
未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。
3.按期完成工作任务，保证工作质量。
4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。
5.遵守中国人民的道德规范和风俗习惯。
八、合同的变更、解除和终止:
1.双方应信守合同，未经双方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和终止合同。
2.经当事人双方协商同意后，可以变更、解除和终止合同。
在未达成一致意见前，仍应当严格履行合同。
3.聘放在下述条件下，有权以书面形式通知受聘方解除合同:
a、受聘方不履行合同或者履行合同义务不符合约定条件，经聘方指出后，仍不改正的。
b、根据医生诊断，受聘放在病假连续30天不能恢复正常工作的。
4.受聘方在下述条件下，有权以书面形式通知聘方解除合同:
a、聘方未经合同约定提供受聘方必要的工作条件。
b、聘方未按时支付受聘方报酬。
九、本合同自双方签字之日起生效，合同期满后即自行失效。
当事人以方要求签订新合同，必须在本合同期满90天前向另一方提出，经双方协商同意后签订新合同。
受聘方合同期满后，在华逗留期间的一切费用自理。
十、仲裁:
当事人双方发生纠纷时，尽可能通过协商或者调解解决。
若协商、调解无效，可向国家外国专家局设立的外国文教专案局申请仲裁。
本合同于_________年_________月_________日在_________签订，一式两份，每份都用中文和_________文写成，双方各执一份，两种文本同时有效。
聘方（签章）_________
受聘方（签章）_________
签订时间:
年月日
二手房屋买卖合同范本由应届毕业生合同范本
卖方:
_______________（简称甲方）
身份证号码:
_____________________
买方:
_______________（简称乙方）
身份证号码:
_____________________
根据《中华人民共和国经济合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。
第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在______市_____区________________________
拥有的房产（别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面），建筑面积为_____平方米。
（详见土地房屋权证第_______________号）。
第二条上述房产的交易价格为:
单价:
人民币________元/平方米，总价:
人民币___________元整（大写:
____佰____拾____万____仟____佰____拾____元整）。
本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币__________元整，作为购房定金。
第三条付款时间与办法:
1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付
首付款（含定金）人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款人
民币____________元整申请银行按揭（如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在
缴交税费当日将差额一并支付给甲方），并于银行放款当日付给甲方。
2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支
付首付款（含定金）人民币____拾____万____仟____佰____拾____元整给甲方，剩余房款
人民币____________元整于产权交割完毕当日付给甲方。
第四条甲方应于收到乙方全额房款之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用，并应在交房当日将_________等费用结清。
第五条税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规，并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。
经双方协商，交易税费由_______方承担，中介费及代办产权过户手续费由______方承担。
第六条违约责任甲、乙双方合同签定后，若乙方中途违约，应书面通知甲方，甲方应在____日内将乙方的已付款不记利息）返还给乙方，但购房定金归甲方所有。
若甲方中途违约，应书面通知乙方，并自违约之日起____日内应以乙方所付定金的双倍及已付款返还给乙方。
第七条本合同主体
1.甲方是____________共______人，委托代理人________即甲方代表人。
2.乙方是____________，代表人是____________。
第八条本合同如需办理公证，经国家公证机关____公证处公证。
第九条本合同一式份。
甲方产权人一份，甲方委托代理人一份，乙方一份,厦门市房地产交易中心一份、________公证处各一份。
第十条本合同发生争议的解决方式:
在履约过程中发生的争议，双方可通过协商、诉讼方式解决。
第十一条本合同未尽事宜，甲乙双方可另行约定，其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。
第十二条双方约定的其他事项:
出卖方（甲方）:
_________________购买方（乙方）:
__________________
身份证号码:
__________________身份证号码:
___________________
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