肝功能衰竭Word文档格式.docx

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其他如氟烷、甲基多巴、氯仿、磷、锑剂、砷剂、抗菌素如四环素、磺胺药、氯丙嗪、对氨柳酸、某些碘胺等。

3、毒物中毒如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。

4、缺氧性肝损伤（血液循环障碍）如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。

5、其他如急性威尔逊氏病等。

慢性肝衰竭：

多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。

免疫功能异常：

肝病可以引起免疫反应异常，免疫反应异常又是引起肝脏损害的重要原因之一。

例如乙型肝炎病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞;

乙型肝炎病毒的表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）等能结合到肝细胞表面，改变肝细胞膜的抗原性，引起自身免疫。

又如原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体（抗小胆管抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等），也可能是一种自身免疫性疾病。

营养不足：

缺乏胆碱、甲硫氨酸时，可以引起肝脂肪性变。

这是因为肝内脂肪的运输须先转变为磷脂（主要为卵磷脂），而胆碱是卵磷脂的必需组成部分。

甲硫氨酸供给合成胆碱的甲基。

当这些物质缺乏时，脂肪从肝中移除受阻，造成肝的脂肪性变。

胆道阻塞：

胆道阻塞（如结石、肿瘤、蛔虫等）使胆汁淤积，如时间过长，可因滞留的胆汁对肝细胞的损害作用和肝内扩张的胆管对血窦压迫造成肝缺血，而引起肝细胞变性和坏死。

肿瘤：

如肝癌对肝组织的破坏。

遗传缺陷：

有些肝病是由于遗传缺陷而引起的遗传性疾病。

例如由于肝脏不能合成铜蓝蛋白，使铜代谢发生障碍，而引起肝豆状核变性;

肝细胞内缺少1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶，1-磷酸半乳糖不能转变为1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞，引起肝硬化。

病理学

鉴于在中国以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最为多见，因此以HBV感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现。

（1）急性肝衰竭：

肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/3；

或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。

肝脏

（2）亚急性肝衰竭：

肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；

较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；

残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。

（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭：

在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。

（4）慢性肝衰竭：

主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。

物质代谢的改变：

肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。

而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。

蛋白质代谢变化：

主要表现为血浆蛋白的含量改变。

血浆蛋白主要有白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原，以及微量的酶及酶原（如凝血酶原）等。

正常人血浆蛋白总量为6-7.5克%，其中白蛋白3.8-4.8克%，球蛋白（α1、α2、β、γ）2-3克%，纤维蛋白原0.2-0.4克%，白蛋白/球蛋白的比值为1.5-2.5。

1.血浆白蛋白减少血浆白蛋白由肝细胞合成，肝细胞损害时，血浆白蛋白降低。

肝脏每天合成白蛋白约12-18克，半衰期约为13.5天，因此急性肝炎在短期内，血浆白蛋白改变不明显。

肝细胞受到极其严重的损害（急性或慢性），如急性或亚急性肝坏死、慢性肝炎、肝硬化等，由于白蛋白合成减少，血浆白蛋白才明显减少。

血浆白蛋白减少（低于2.0克%），血浆胶体渗透压降低，是产生腹水或全身性水肿的重要原因之一。

2.纤维蛋白原和凝血酶原等凝血物质减少纤维蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，均在肝细胞内合成。

肝细胞严重损害，凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）生成减少，血液凝固性降低，是肝病患者出血倾向的重要原因。

3.球蛋白增多，主要是γ-球蛋白增多。

γ球蛋白是由浆细胞产生的。

肝脏疾患时，由于抗原的剌激，γ-球蛋白产生增多。

β-球蛋白是由肝细胞、浆细胞、淋巴细胞合成的，其主要成分是β-脂蛋白。

肝脏疾患时，β-球蛋白常常也是增多，特别是在胆汁淤滞时，如阻塞性黄疸患者，血中β-球蛋白明显升高，这可能与脂类代谢障碍有一定关系。

肝脏疾患时，由于白蛋白合成减少，球蛋白增多。

因此，虽然血浆总蛋白可以没有明显改变，但是白蛋白/球蛋白的比值降低，可以小于1.5-1，甚至倒置（即球蛋白多于白蛋白）。

血浆胆固醇含量变化：

人体内胆固醇有两个来源：

一是来自动物性食物，二是在体内合成。

肝脏、小肠粘膜、皮肤合成胆固醇的能力很强。

血浆胆固醇大部分来自肝脏，一部分来自食物，肝外组织合成的胆固醇一般很少进入血液。

肝细胞分泌卵磷脂胆固醇脂酰转移酶，在血浆中将卵磷脂分子中β位置上的不饱和脂酰基转移至游离胆固醇的分子上，生成胆固醇脂，肝脏本身也能将游离胆固醇转变为胆固醇脂。

因此，血浆中胆固醇有两种存在形式，一是游离胆固醇（占20-40%），二是胆固醇脂（占60-80%）。

正常血浆胆固醇总量为150-250毫克%。

胆固醇一部分由肝桩经胆道系统直接排入肠内，绝大部分（约占80%）在肝内先转变为胆酸和脱氧胆酸，以胆盐的形式经胆道系统排入肠内。

肝功能不全时，胆固醇的形成、酯化、排泄发生障碍，引起血浆胆固醇含量的变化。

临床表现

1、肝性脑病又称肝昏迷，为最具有特征性的表现。

初期有行为和性格改变，不能正确回答询问，辨向力和计算能力下降，逐渐发展为兴奋或嗜睡，出现扑击样震颤，脑电图异常，终至昏迷。

2、黄疸肝功能不全使得体内的胆红素升高引起患者出现“三黄”症状，即脸黄、尿黄、巩膜发黄。

开始见尿色加深，很快出现皮肤、粘膜及巩膜的黄染，并迅速加深。

因肝细胞大块坏死，肝脏可迅速缩小，在叩诊时肝浊音界缩小，B型超声检查可进一步证实。

患者呼出气中有一种霉烂的臭味，即肝臭，其浓淡与肝细胞坏死的程度一致。

3、出血由于肝脏制造凝血因子功能障碍，内毒素血症激活凝血系统等因素，肝功能不全导致血小板数量及功能异常，可出现皮肤出血点、瘀斑、呕血、便血、牙龈出血、衄血（鼻出血）等。

4、脑水肿、肺水肺可能与不适当地大量补液、缺氧等有关，易造成脑疝、呼吸衰竭。

5、腹水门静脉高压、血浆白蛋白降低等因素可使30%的患者出现少至中量的腹水。

肝功能不全所导致物质代谢障碍，引发食欲不振、恶心、厌油腻、腹痛、腹胀、呕吐等消化道症状。

肝功能不全使得肝脏对雌激素的灭活下降，体内的雌激素堆积引起肝掌和蜘蛛痣。

一般来说，当患了慢性肝炎特别是肝硬变后，在大拇指和小指的根部的大小鱼际处皮肤出现了片状充血，或是红色斑点、斑块，加压后变成苍白色。

这种与正常人不同的手掌称为肝掌。

而蜘蛛痣常见于急、慢性肝炎或肝硬变，也见于妊娠期妇女及健康人，因而要引起重视。

肝掌和蜘蛛痣

另外，还可出现继发感染、肝肾综合征、休克等严重并发症。

慢性肝衰竭发生在慢性活动性肝病的基础上，一般有原慢性肝病的各种表现，可逐渐发生肝功能衰竭。

也可在病程中因某些损肝因素而突然出现肝功能衰竭的征象。

肝功能　1.单纯胆道阻塞，胆固醇排出受阻，血浆胆固醇总量明显增高，而胆固醇酯占胆固醇总量的百分比正常。

2.肝细胞受损害，胆固醇酯生成减少，血浆胆固醇酯含量减少，在胆固醇总量中所占的百分比降低，血浆胆固醇总量降低或在正常范围内。

3.肝细胞受损害同时伴有胆道阻塞（如黄疸型肝炎伴有小胆管阻塞）,血浆胆固醇总量可以增高，但胆固醇酯在胆固醇总量中的百分比降低。

血糖的变化

肝脏在糖代谢中具有合成、贮藏及分解糖原的作用，使肝糖原与血糖之间保持动态平衡，维持血糖浓度在一定水平。

正常血糖含量为80-120毫克%。

一般地说，轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱。

当肝细胞发生弥漫性的严重损害时，由于肝糖原合成障碍及贮存减少，表现为空腹时血糖降低。

当血糖低于60-70毫克%时，就会出现低血糖症，此时病人感到软弱、疲乏、头晕。

脑的能量来源主要靠葡萄糖的氧化，而脑糖原的贮存量极少，主要依靠血液供给葡萄糖。

当血糖急剧降低至40毫克%时，由于脑的能量供应不足，发生低血糖性昏迷。

低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期。

由于肝细胞损害，不能及时地把摄入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可发生持续时间较长的血糖升高。

血清酶的改变

肝脏是物质代谢最活跃的器官，酶的含量极为丰富。

肝细胞受损或肝功能障碍时，也可反映到血清中某些酶的改变，有的升高，有的降低。

临床上常利用血清中某些酶的变动来衡量肝脏功能，了解肝细胞的损害程度或胆道系统的阻塞情况。

有些血清酶升高

1.在肝细胞内合成并在肝细胞内参与代谢的酶，例如转氨酶，（谷—丙转氨酶、谷—草转氨酶）、乳酸脱氢酶，由于肝细胞受损害（变性、坏死、细胞膜通透性升高）而释放入血，使这些酶在血清中升高。

在肝细胞中谷—丙转氨酶活力比较高，因此当肝细胞损害时，血清谷—丙轻氨酶升高比较明显。

正常值；

金氏单位<

100，穆氏单位<

40。

测定血清谷—丙转氨酶有助于判断病情的变化。

2.从胆道排出的酶，因排泄障碍或生成增多，而在血清内增多。

例如碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶。

碱性磷酸酶（AKP）的作用是在碱性环境中水解有机磷酸脂类化合物，并促进磷酸钙在骨骼中沉积。

正常人血清AKP主要来自肝脏，正常成人为3-13单位（金氏法），在正常情况下可经胆道排出。

当胆道阻塞、胆内胆汁淤积时，该酶从胆道排出受阻，而随胆汁逆流入血，与此同时，肝内AKP的合成也增加，故血清AKP的活性明显升高。

而在肝炎或肝硬化等肝细胞病变时，此酶活性变化不大，据此可以为区别阻塞性和肝细胞性黄疸指标之一。

此外，当肝脏中有原发性肝癌或肝内占位性病变（如肝脓肿）时，也可见血清AKP增高，尤以转移性肝癌病人，增高更显著。

γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）对于体内氨基酸和蛋白质的吸收、分泌和合成都是必需的。

主要存在于肾小管及肝毛细胆管处，血清中γ-GT主要来自肝脏和由胆道排出。

它能将谷胱甘肽中的γ-谷氨酰基团转移到其它氨基酸或多肽上。

病毒性肝炎或慢性活动性肝炎时，此酶可轻度升高，而在阻塞性黄疸、原发性肝癌或转移性肝癌时明显升高。

无黄疸而γ-GT明显升高，注意排除肝癌。

有些血清酶降低

在肝细胞内合成并不断释放入血的酶，例如血清胆碱脂酶（或称假性胆碱脂酶），因肝细胞受损害，合成减少，血清胆碱脂酶降低。

正常值：

比色法为30-80单位。

血清内酶活性的变化，取决于组织内酶释放的多少、组织内酶产生的改变和酶排泄的异常三个因素。

这些改变缺乏特异常性，不同的疾病均可引起同一酶活性的变化，但如果把各种不同的酶组合成酶谱，用以分析不同疾病时酶谱的谱型，则能弥补单项酶活性测定之不足。

在由谷丙转氨酶（GPT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸已糖异构酶（PHI）和γ谷氨酶转肽酶（γ-GT）组成的酶谱中，若GPT、PHI显著高，其余各酶活性正常或轻度升高，则提示肝细胞受损，称为“肝细胞损伤型酶谱”，若以γ-GT和AKP活性升高为主，则称为“梗阻型酶谱”，如GPT正常或轻度升高，其余和酶显著升高，则称为“肝癌型酶谱”。

临床上所作的酶谱测定，利用不同的谱型对肝胆疾病作早期诊断和鉴别诊断有一定帮助。

生物转化和排泄功能的变化

解毒功能降低

肝脏是人体重要的解毒器官。

机体代谢过程中产生的有毒物质。

例如蛋白质代谢产生的氨，在肝内变成无毒的尿素，从大肠吸收的有毒物质（如氨、胺类、吲哚、酚类等）以及直接来自体外的毒物，随血液进入肝脏后，在肝细胞中经生物转化作用，变成无毒或毒性较小随尿或胆汁排出体外。

这些变化称为解毒功能。

肝脏的解毒功能有氧化、还原、结合、水解、脱氨等方式，其中主要是氧化和结合解毒。

1.氧化解毒氧化解毒是最常见的解毒方式。

许多有毒物质在肝内经氧化后，即被破坏而失去毒性。

例如，在肠内经腐败作用所产生的胺类，可由肝组织内活性很强的单胺氧化酶及二胺氧化酶的作用，先被氧化成醛及氨。

醛再被氧化成酶，最后变成二氧化碳及水；

氨在肝内合成尿素。

2.结合解毒结合解毒是体内最重要的解毒方式。

许多有毒物质常不能在体内被氧化或还原，或虽经氧化或还原仍有毒性。

这类物质的解毒方式是在肝细胞的内质网中与葡萄糖醛、硫酸盐、甘氨酸等结合，生成无毒、毒性较小而易于溶解的化合物，然后从体内排出。

由于肝脏能合成葡萄糖醛酸，因此与葡萄糖醛酸结合的解毒方式最常见。

例如食物残渣在大肠内腐败后，常产生许多有毒的酚类化合物，这些有毒物质被吸收后，在肝内与葡萄糖醛酸结合解毒。

也能与硫酸盐结合解毒。

又如色胺酸在大肠内腐败生成有毒性的吲哚，被吸收后先在肝内氧化成为吲哚（吲哚酚），然后再与硫酸盐（或葡萄糖醛酸）结合成无毒的尿蓝母，随尿排出。

当肝功能不全时,肝解毒功能降低，引起机体中毒。

对激素的灭能作用低

正常有些激素是肝脏内破坏的（称为肝脏对激素的灭能作用），例如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等。

雌激素在体内降解主要是在肝内进行，雌激素在羟化酶作用下，生成雌三醇，孕酮被还原为孕二醇。

雌三醇和孕二醇在肝内与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合，随胆汁和尿排出。

动物实验及人体研究证明，肝脏受损害后，对激素的灭能作用减退，使体内及尿内的雌激素含量增加。

有些肝病，（如门脉性肝硬化）患者，血与尿中的雌激素都增加，并出现蛛蜘痣（皮肤上以小动脉为中心及其向周围放射状毛细血管组成的一种小血管扩张现象）、肝掌（手掌充血发红）。

蜘蛛痣及肝掌的出现，与肝脏的灭能作用减退，体内雌激素增多有关。

此外，雌激素破坏减少，男子出现乳房发育，睾丸萎缩；

女子可出现月经失调。

肝脏对抗利尿激素及醛固酮也具灭能作用。

实验证明，肝浸出物有破坏抗利尿激素的作用。

肝脏损害时，对抗利尿激素的灭能作用减弱，引起体内抗利尿激素增多。

实验证明，将醛固酮和肝脏切片放在一起，置于保温箱内，醛固酮潴留钠的作用即可消失。

当肝脏受损害时，醛固酮在肝内破坏减少，在体内增多。

因此，在肝功能不全时，尤其是肝硬化患者，体内抗利尿激素及醛固酮增多是引起水肿及腹水的原因之一。

排泄功能降低

肝脏有一定的排泄功能，如胆色素、胆盐、胆固醛、碱性磷酸酶以及Ca++、Fe+++等，可随胆汁排出。

解毒作用后的产物除一部分由血液运到肾脏随尿排出外，也有一部分从胆汁排出；

As+++、Hg++及某些药物和色素在某种情况下进入机体后，也是胆道排出。

肝脏对一些内源性或外源性有毒物质的排泄，必须经过肝细胞的摄取、生物转化、输送及排出等一系列过程。

肝脏排泄功能降低时，由肝道排泄的药物或毒物在体内蓄积，导致机体中毒。

临床上常用酚四溴酞钠（BSP）清除试验，来判断肝脏的排泄功能。

BSP是一种无毒性、在血液内不变化的染料，注入血液后，大部分与白蛋白及α1-球蛋白结合。

在健康人体内约80%由肝细胞摄取，15-20%由骨骼肌摄取，仅2%由肾脏排出。

BSP在肝细胞内与谷胱甘肽等结合的形式排入胆管。

试验时，由静脉注入BSP5mg/公斤体重，正常注射后一小时，血内已不能查出这种染料，或只有很微量，如果注射后30分钟，血内还滞留有注入量的10-40%,表示有轻度肝功能减退；

滞留50-80%，表示中等度肝功能减退；

滞留90%以上，表示有严重的肝功能不全。

诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者。

①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。

肝功能

②短期内黄疸进行性加深。

③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因。

④肝脏进行性缩小。

起病较急，15d～26周出现以下表现者：

①极度乏力，有明显的消化道症状。

②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。

③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者。

在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。

在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。

诊断要点为：

①有腹水或其他门静脉高压表现。

②可有肝性脑病。

③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。

④有凝血功能障碍，PTA≤40%。

治疗

及早发现、及早治疗有再恢复的可能，但相当数量的病人预后不良。

病人应绝对卧床，避免并去除诱发肝昏迷的诱因，预防和控制感染，及时救治出血，加强对症支持疗法。

有条件者应考虑肝脏移植手术。

原则：

v谨防诱因

v降低血氨

肝功能不全用药需谨慎

口服乳果糖等

v纠正血浆氨基酸失衡

v促进正常神经递质功能的恢复

左旋多巴（L-DOPA）

v清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生

人工肝⑴透析：

应用选择性透析的膜，如聚丙烯晴膜进行血液透析，目的在于清除分子量为0.5-5kD的形成肝昏迷的有害物质，如氨、游离脂肪酸、氨基酸等。

⑵吸附：

多采用活性碳吸附。

v肝移植

肝脏是人体内具有多种生理功能的器官，它既是物质代谢的中心，又是重要的分泌、排泄、生物转化和屏障器官。

肝脏的多种复杂功能，主要由肝实质细胞来完成。

枯否细胞虽仅占肝脏体积的2%，却承担着机体单核吞噬细胞系统功能的80%～90%，在维持机体内环境稳定上起着相当重要的作用。

一般而言，肝实质细胞发生功能障碍时，首先受损的是分泌功能（高胆红素血症），其次是合成功能障碍（凝血因子减少、低白蛋白血症等），最后是解毒功能障碍（灭活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。

枯否细胞除具有强大的吞噬功能外，尚有调节肝内微循环，参加某些生化反应（如合成尿素与胰岛素降解等），并可分泌多种细胞因子和炎症介质，对机体的防御、免疫功能有着极其重要的作用。

枯否细胞受损或功能障碍将会导致肠源性内毒素血症的发生，后者又可加重肝脏损害，并引起多种肝外并发症，如DIC、功能性肾衰竭、顽固性腹水等。

“人工肝”肝衰竭患者的救星

肝脏是人体代谢的中心环节，其功能涉及面广泛，生化代谢极其复杂，被形象比喻为“人体化工厂”。

当发生肝衰竭时，肝细胞大块或亚大块坏死，肝组织严重破坏，残存肝细胞难以维持正常肝脏功能。

而在肝硬化基础上发生肝衰竭时，病情则更为严重，病死率高且无特效药物治疗。

因此，如何替代和恢复肝脏功能一直是医学界围绕该病种的研究方向。

目前，人工肝技术是有效的肝功能替代疗法，其机理简单讲，就是将病人的血液通过体外装置循环，去除血液中的有害物质并补充人体需要的有益成分后再输回到病人体内，这种方式可暂时替代肝脏的解毒功能，以为患者赢得更多的生存机会。