职工医疗服务协议Word文档格式.docx

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甲方及全市统筹范围内各县市区社会保险经办机构如需查看医疗保险参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以支持配合。

第四条甲方应按规定向乙方拨付医疗费用,及时向乙方通报医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

乙方内部医疗保险管理工作的制度调整应及时向甲方通报，涉及参保人员就医的管理办法应由双方协商一致后方可实施。

第五条甲乙双方要努力实现网络畅通、系统兼容、运行平稳、信息共享、交换快速的目标。

乙方使用的医保计算机管理系统应能够满足甲方的信息统计和数据传输要求。

乙方所使用的计算机设备、软件费用和在乙方发生的通讯费用由乙方承担。

乙方应根据参保人员实际住院状态在出、入院一天内上传出、入院时间等相关数据和出院状态。

第二章就诊

第六条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务,在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。

第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故争议时，乙方应自争议发生之日起3个工作日内通知甲方,甲方暂不结算相关费用。

待医疗事故争议结果明确后，再按规定处理。

乙方在一个医疗年度内发生两次以上经有关部门认定为医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方为参保人员办理住院手续时应认真审查医疗卡和身份证（简称“两证”），告知参保人员在住院期间应随身携带“两证”备查（已更换社保卡的，携带一卡即可联网），凭无效证件或证件不全就诊发生的医疗费用甲方不予支付，并在一天内与甲方计算机系统联网确认其身份。

如因乙方原因致使参保人员不能联网结算的，其费用由乙方承担。

发现就诊者与所持医疗保险证件不符时，应拒绝联网并扣留医疗保险卡，及时通知甲方。

（二）乙方收治非疾病住院的参保人员时，应在办理住院手续两个工作日内进行核查，符合医疗保险规定的，出具联网证明,补录前期费用；

未出具联网证明而按参保人员联网的，发生的医疗费用甲方不予支付。

乙方未及时核查，造成参保人员符合医疗保险支付范围的医疗费用不能联网结算的，由乙方负责为参保人员报销医疗费用。

第九条乙方应严格掌握入院标准，若将不符合住院条件的参保人员收入院，发生的医疗费用甲方不予支付；

乙方如拒收符合住院条件的参保人员，将按第二十三条有关规定承担相应责任。

第十条乙方应加强转院管理，因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保病人办理转诊转院手续，对符合转诊转院条件，乙方未能及时转诊造成严重后果的，乙方应承担相应责任。

乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的的定点医疗机构的情况除外）。

第十一条乙方不得擅自增加、分解、变更医疗项目的内部构成。

在提供医疗服务过程中，乙方应认真做好三个目录的项目对应工作，杜绝因三个目录未对应或分解服务，导致参保患者接受了三个目录内的医疗服务，但个人额外负担费用的现象发生。

由于三个目录不对应或分解服务导致患者自付的费用，乙方应负责清退。

乙方擅自增加、分解医疗项目或变更其内部构成而发生的医疗费用，甲方不予支付。

第十二条乙方应努力降低三个目录外费用比例，年度内参保人员目录外费用原则上应控制在一定范围内：

三级医院10%以下，二级医院9%以下，一级医院8%以下。

乙方提供给参保患者三个目录外医疗服务时，应事先征得参保患者或其家属同意并签字认可。

第十三条乙方应向住院参保人员每天提供住院日费用清单和结算明细单，向慢性病患者提供门诊特殊慢性病费用结算单、费用明细清单。

增加医疗收费的透明度，使参保患者能及时了解疾病治疗及费用支出情况。

出院时乙方应向参保人员提供医疗费用专用票据，提供全额医疗费用专用票据的，应注明个人自付金额和医院垫付金额。

门诊特殊慢性病用药诊疗应符合临床规范和病情需要，符合慢性病支付范围的要求，对于违规或过度医疗发生的费用，甲方有权拒付；

门诊特殊慢性病病历、处方书写应及时完整，收费应与病历、处方、检查化验单记载完全相符，否则，发生的医疗费用，甲方不予支付。

参保人员因特殊情况一次性取药量超过一个月的，应有甲方签字认可的书面材料。

第三章诊疗项目管理

第十四条乙方应严格执行国家、省和我市关于诊疗项目管理的有关规定。

第十五条参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十六条在本协议签订后乙方新开展的诊疗项目，在人力资源和社会保障部门规定的医疗保险诊疗项目范围内，按以下程序办理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请和有关部门的审批材料（如卫生行政部门的批复、物价部门的收费审批文件）；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；

对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在30个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；

如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；

如甲方超过时限未答复可视为同意。

第四章药品管理

第十七条乙方应严格执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的规定，超出药品目录用药范围或限制支付范围的医疗费用，甲方不予支付。

第十八条乙方应优先使用国家基本药物，在相同通用名、相同规格的情况下，乙方应选择价格较低的商品名药品。

乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，发生的费用甲方不予支付。

第十九条乙方对于参保人员出院带药应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原则给药，出院带药应为口服药。

第二十条参保人员在门诊就诊时，乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范,准确表达药品名称，使用汉字，字迹工整，符合卫生行政部门对处方的管理规定，并加盖乙方门诊专用章。

第五章费用给付

第二十一条双方采取“总量控制、人次平均、节约奖励、超支分担”费用结算办法，对结算费用总量进行控制。

对乙方收治危重参保病人医疗费用较高的，甲方将根据统筹基金结余情况给予适当补贴。

2013医疗年度，甲方确定乙方的年度住院人次定额为人次，次均住院费用为元。

第二十二条每月结算：

每月甲方根据乙方提供的上月出院人数和发生的医疗费总额，计算本月人均住院医疗费用。

发生的人均住院医疗费用高于人次定额的，甲方按以下结算公式与乙方结算：

每月支付限额=每月出院人次×

结算定额－个人自负费用－不合理费用－10%保证金，超结算定额的统筹支付费用暂不结算。

人均住院医疗费用低于结算定额标准的，据实结算。

暂缓结算：

由于参保单位缴费不及时造成暂缓结算的，甲方与参保人员据实结算，所发生费用计入当月乙方总医疗费用并计算人次。

年度结算：

乙方全年人均住院医疗费用低于结算定额标准80%的（含80%），据实结算；

高于定额标准80%低于100%的按定额结算。

全年费用超定额，年终时按年度定额总量超支10%（含10%）以内的部分，甲乙双方各承担50%；

超支10%以上至20%（含20%）以内的部分甲方承担40%，乙方承担60%；

超支20%以上的部分由乙方承担。

甲方按比例承担部分，将根据乙方超支费用是否合理，确定返还的具体金额。

对于乙方结算人次超2013医疗年度人次定额的，甲方不予支付。

单病种结算方式:

参保人员在乙方就医时，选取部分病种与乙方实施单病种结算（结算标准见附表），结算方式为：

月统筹基金支付额=单病种定额标准×

月结算人次－个人自负费用－不合理费用－10%保证金，单病种结算人次计入年度定额人次,单病种结算定额奖励和扣除当月兑付，不计入年终结算。

单病种定额标准含并发症和合并症费用。

每月结算时，乙方应正确选择结算方式，对应选择而未选择单病种结算方式的，所发生费用甲方不予支付。

在单病种治疗过程中，应首选单病种目录中要求的手术方式和医保支付的医用材料，若参保患者有特需要求的，经本人或亲属签字认可后，由乙方开具详细收费明细由患者在门诊缴费。

如发现为了规避单病种限额而分解住院费用让患者在门诊缴费的行为，本次住院统筹费用甲方不予支付。

门诊慢性病结算：

参保人员在乙方就医时，乙方应严格按照慢性病支付范围检查及用药，认真做好记录，粘贴相应检查、化验单，尽量减少参保人员的额外负担，合理医治。

第二十三条在乙方就诊的参保病人若发生下列违反医疗保险规定的情况，甲方将拒付相关费用,乙方不得向参保人员追偿，如发生严重违规情况甲方可单方面中止双方协议：

（一）伪造、变造病历骗取医保基金或用于其他用途的；

冒名住院的；

（二）对参保人员限定住院费用致使其出院或在后续治疗中自费，要求参保人员住院期间在门诊或外出购药、检查（如确需外购药品，应由参保人员书面签字认可），要求参保人员住院期间缴纳超定额费用，经核实的，由乙方退还发生的医疗费用，并且甲方不予支付该人次医疗费用；

（三）叠床住院：

住院期间，每一个床位最多只能有一个住院病人。

甲方将不予支付超出每日一床一病人标准的住院费用；

（四）分解住院：

参保人员在7日内因首次住院病历中已有诊断的疾病而再次住院的，按一次住院结算费用；

（五）推诿病人：

乙方拒绝符合住院条件的参保人员入院查证属实的，甲方将拒付一个结算人次。

其中，对以超人次为由推诿参保人员住院的，拒付两个结算人次；

（六）挂床住院或双证不全：

一次住院期间，两次检查参保病人无正当理由不在床或双证不全的，甲方将拒付此次结算费用；

（七）病历资料记录情况：

病历资料和查体结果记载应及时、准确、完整，符合卫生行政部门对病历资料的书写要求，对于病历记载和查体结果与实际情况不符、漏记、补记、尤其是涂改病历资料等违反卫生部门有关规定的情况，甲方拒付相关费用；

在手术记录中应粘贴术中应用的植入人体替代材料和一次性医用材料的标签，如有缺失的，所发生费用甲方不予支付；

（八）乙方应按规定收取参保人员的个人应自负费用，并及时开据有效收据；

（九）乙方应在24小时内为符合出院条件的参保人员办理联网结算出院手续，对于治疗已终结而未按时联网结算的，甲方将拒付此次住院费用；

（十）对于乙方收治不符合入院条件的，甲方不予支付所发生的医疗费用；

（十一）乙方对治疗未终结的参保病人办理出院结算的，甲方将不予支付该人次住院费用或视情况据实结算；

（十二）对于乙方将本应院内转科的参保病人，使其出院办理二次住院的，第一次住院发生的医疗费用不予支付；

（十三）门诊慢性病超支付限额时，乙方也应按实际发生情况上传费用，否则，甲方将拒付相关费用，计入年终考评。

（十四）乙方应根据参保人员费用发生情况上传数据。

住院期间发生费用未按时上传的；

系统上传数据与乙方报送结算明细不符的；

经现场检查参保人员实际住院治疗情况与上传数据不符的,该住院人次费用甲方不予支付。

（十五）乙方应严格执行卫生行政部门关于各类药品和一次性医用材料加成的规定，超出规定的费用，甲方不予支付。

第二十四条乙方应在每月10日前，将上月出院的参保人员住院费用清单和门诊慢性病结算单等材料报送甲方，由甲方进行审核。

第二十五条甲方应在接到乙方费用申报当月内向乙方拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作保证金，保证金将根据医疗服务质量考核结果于医疗年度终结后拨付。

第二十六条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，经核实的，乙方应负责退还，并根据考核办法扣减保证金。

第二十七条乙方不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行商业性宣传，否则，甲方将中止协议。

第六章争议处理

第二十八条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第二十九条本协议有效期自2013年4月1日起至2014年3月31日止。

第三十条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；

协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十一条除乙方因违反医疗保险管理规定或本协议有关规定被解除、中止协议外，双方因其他理由终止协议的，应提前30日通知对方。

第三十二条协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签协议。

第三十三条甲方按照对乙方医院等级确认级别，按照《潍坊市城镇职工医疗保险实施办法》及省、市物价部门收费规定与乙方结算基本医疗费用。

第三十四条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第三十五条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

社会保险事业管理中心乙方：

法人代表：

法人代表：

2013年月日2013年月日