内科危重护理常规应急预案工作流程Word下载.docx
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10、做好患者及家属的心理疏导。
11、严格交接班制度:
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、
患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记
录。
【应急预案】
1、患者发生休克,立即通知医生。
2、护士立即开通静脉通路,遵医嘱补液或合理使用抗生索。
3、给予氧气吸入。
4、病情观察:
严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环。
5、注意保暖,防止褥疮,防止坠床,保护角膜。
6、正确留取标本并及时送检。
7、安慰患者和家属,做好心理护理。
8、准确、及时记录抢救经过。
【工作流程】
患者发生休克
通知医生
选择粗大血管,开通静脉通路,
遵医嘱补液或合理使用抗生索
氧气吸入
严密观察患者生命体征神志、口唇、未梢循环
注意保暖
正确留取标本及时送检
安慰患者和家属,做好心理护理
准确、及时记录抢救经过
上消化道出血
一、病情观察
1、观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。
2、在大出血时,每15—30min测脉搏、血压,有条件者使用心电血压监护仪进行监测。
3、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。
4、有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录。
二、对症护理
(一)出血期护理
1、绝对卧床休息至出血停止。
2、烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。
3、耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除紧张、恐惧心理。
4、污染被服应随时更换,以避免不良刺激。
5、迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品,大量出血时应及时配血、备血,准备双气囊三腔管备用。
6、注意保暖。
(二)呕血护理
1、根据病情让患者侧卧位或半坐卧位,防止误吸。
2、行胃管冲洗时,应观察有无新的出血。
三、一般护理
1、口腔护理出血期禁食,需每日2次清洁口腔。
呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。
2、便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。
3、饮食护理出血期禁食;
出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;
出血后3d未解大便患者,慎用泻药。
4、使用双气囊三腔管压迫治疗时,参照双气囊三腔管护理常规。
5、使用特殊药物,如施他宁、垂体后叶素时,应严格掌握滴速不宜过快,如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时,应及时报告医师处理。
1、患者发生消化道大出血时,立即通知主管医生准备抢救药品及物品。
2、平卧,嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧。
3、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量。
4、吸氧、保持呼吸道通畅。
5、给予心电监护,密切观察生命体征,呕血、黑便的量与性质,正确记录出入液量,并详细记录。
6、及时清理血污,安慰患者,减轻患者的心理负担。
7、遵医嘱进行各种止血治疗,如三腔管压迫止血、冰盐水洗胃等,必要时做好内镜下止血或手术前准备。
认真做好护理记录,加强巡视
呼吸衰竭
一、对症护理
1、饮食护理:
鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。
2、保持呼吸道通畅:
清理呼吸道分泌物。
3、合理用氧:
对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%~29%。
)流量(1~2L/min)
鼻导管持续吸氧。
如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预
防发生褥疮。
5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。
6、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。
7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
二、药物护理
1、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。
注意观察用药后反应,以防
药物过量;
对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制。
1、患者发生呼吸衰竭,立即通知床位医师、责任护士及护士长。
2、给予患者平卧半卧位。
3、保持呼吸道通畅:
4、给予吸氧吸入,根据医嘱调节氧流量。
5、遵医嘱建立静脉通路,并根据病情调整输液速度。
6、安慰患者和家属,做好心理护理。
7、病情监测:
生命体征、心电监护、氧饱和度、血气分析、痰液色、质、量等。
8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。
心力衰竭
1、体位立即取坐位或半卧位,让患者两腿下垂以减少静脉回流。
2、氧疗以50%酒精湿化氧气吸人,流量6〜8L/min,如患者不能耐受,可降低酒精浓度或间断给氧。
危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。
3、保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况,注意痰液的性质和量,协助患者排痰。
4、心理护理专人守护,安慰患者,避免其过分紧张。
5、减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体,每5min换一个肢体,平均每个肢体结扎15min,放松5min,在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下,可在30〜50min内静脉放血250〜300mL或稍多。
1、吗啡静脉缓慢注射吗啡5〜10mg,必要时间隔15min重复1次,共2〜3次。
年老体弱者应减量或肌肉注射。
注意有无呼吸抑制。
2、快速利尿呋塞米20〜40mg静脉注射,2min内推完,可于10min内起效,4h后可重复1次。
准确记录24h液体出人量。
3、血管扩张剂监测血压,根据血压变化来调整剂量,使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)左右。
4、洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率,并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者,静脉注射。
注意观察心电图的变化。
5、氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。
三、病情观察
注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化,监测血气分析结果及血流动力学指标。
四、心理护理
与患者交流,增强患者战胜疾病的信心与勇气。
1、患者发生心力衰竭,立即通知医师。
2、给予半卧位或端坐卧位,双腿下垂,必要时四肢轮扎。
3、给予高流量、酒精湿化吸氧,
4、给予心电监护,密切观察生命体征、尿量、血氧饱和度;
痰的颜色、性质及量,肺部体征,心脏体征等变化,遵医嘱准确记录尿量。
5、遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物,注意药物的不良反应。
6、严格控制补液量及速度。
患者发生心力衰竭
立即通知医师
守护在患者身边,嘱患者绝对卧床休息,半卧位或端坐位
高流量氧气吸入
遵医嘱给予强心、利尿和扩血管药物,注意药物的不良反应
严格控制补液量及速度
遵医嘱准确记录尿量
急性肾功能衰竭
1、观察患者尿量情况。
2、观察患者水肿情况、血压变化情况。
3、观察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等左心衰表现。
4、观察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉异常;
皮肤苍白发冷,
心跳缓慢或心律不齐,血压低;
甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。
(二)护理措施
1、绝对卧床休息。
2、监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。
3、少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐的摄入预防心衰。
4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食,避免含钾高的食物(如:
香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、
榨菜、川冬菜、豆类及其制品等)。
5、急性左心衰是急性肾衰的主要并发症,出现症状应立即给予纠正缺氧、镇静、
利尿、行血液透析等措施。
6、注意皮肤及口腔护理。
7、有高钾血症时应积极控制感染,纠正酸中毒,输血选用新鲜血液,给予高糖,
胰岛素静脉滴入或输入氯化钙,配合血液透析。
(三)健康教育
1、向病人及家属介绍治疗的重要性,特别是限制液体及饮食的目的,争取病人
及家属对治疗、护理的配合。
2、指导病人合理饮食,少尿期对水、高钾、高钠及高蛋白食物摄入的限制,多
尿期则注意水、含钠、钾的食物及适量蛋白的补充。
3、督促病人少尿期应绝对卧床休息,恢复期也要限制活动,避免过度劳累。
4、告之病人避免加重肾功能恶化的因素:
如妊娠、创伤、及使用对肾有害的药
物。
5、告知病人定期门诊复查的重要性,以便能据病情变化及时调整用药、饮食及
体液限制。
1、患者发生急性肾功能衰竭时嘱患者绝对卧床休息,头偏向一侧,遵医嘱给
予心电监护、氧气吸入,监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。
2、遵医嘱建立有效的静脉通路,维持水、电解质及酸碱平衡;
肾前性ARF:
补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流;
肾后性ARF:
应积
极消除病因,解除梗阻。
3、密切观察病情变化,发现异常及时通知医生,积极配合抢救,必要时遵医
嘱予以血液透析。
4、安慰患者,减轻患者的心理负担。
5、急救药品、物品做到“五定一及时”,完好率l00%,以备使用。
6、护理人员熟练掌握急救物品的操作规程,如心电监护仪、血液透析机的使
用。
补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常,改善肾血流
脑疝
【基础护理常规】
1、密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:
脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。
颅内高压的临床表现:
头痛、呕吐、视乳头水肿。
一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。
2、意识观察:
评估GLS意识障碍指数及反应程度;
意识变化是脑疝出现之前的重要表现。
3、瞳孔的监测:
根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。
4、生命体征的观察:
血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。
若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。
1、急救护理
(1)立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。
有时可合用速尿以加强脱水作用。
(2)协助做好手术准备:
根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。
(3)消除引起颅内压增高的附加因素:
①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;
②保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;
③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;
④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
(4)昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
。
(5)对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:
呼吸支持:
气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;
循环支持:
如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:
遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
(6)严格记录出入液量,注意电解质平衡的情况。
2、术后护理
(1)与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。
(2)体位:
术后6h内去枕平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150~30°
,每2h更换体位1次。
术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
(3)准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。
(4)呼吸道管理
①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异物。
②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸。
③鼻饲者注射前抬高床头15°
,以防食物返流入气管引起肺部感染。
④常规氧气吸入3~5天,氧流量2~4L/min。
⑤人工气道管理:
气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染。
⑥气道湿化与促进排痰:
予雾化吸入、气管内滴药等。
⑦加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。
(5)引流管的护理:
保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。
(6)骨窗护理:
减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;
通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。
(7)高热护理:
遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温30℃~35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度。
用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
(8)饮食护理:
清醒患者术后第2天鼓励进食;
吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。
(9)做好基础护理:
病室定期通风换气,进行空气消毒;
口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;
康复期协助指导患者进行功能锻炼。
(三)指导要点
1、限制探视人员,保持病房安静。
2、指导患者提高安全意识;
告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。
3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。
4、避免剧烈咳嗽及用力排便。
5、进行饮食指导。
6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
1、发现患者有脑疝先兆症状,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧。
2、立即通知主管医生,并配合抢救。
3、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂;
患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床。
4、氧气吸入、并保持呼吸道通。
5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备。
6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。
7、头部放置冰袋或冰帽。
迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂
头部放置冰袋或冰帽
呼吸机护理
1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;
2、评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;
注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。
4、每日行动脉血气分析,了解pH、PaO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。
发现酸、碱中毒时,及时对症处理。
5、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。
1、保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。
预设潮气量(VT)6~8ml/kg,频率(RR)16~20次/分,吸/呼比(I:
E)1:
1.5~2,吸入氧浓度(FiO2):
40%~60%。
2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。
3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;
并妥善固定气管内插管或气管套管;
严格无菌操作。
4、呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调节呼吸机参数。
5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。
保持吸入气体温度在32~34℃。
6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。
勤倒集水杯内集水。
7、呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。
每周冲洗呼吸机上的过滤网。
8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。
10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。
11、胸部物理治疗每4小时一次。
12、遵医嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
13、呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。
14、心理护理
(1)呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;
部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。
(2)重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。
1、患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。
2、注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。
3、吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。
1、患者使用呼吸机过程中,如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况时,医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸,以保护患者使用呼吸机的安全。
2、部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电,使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能正常运行。
护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作。
3、呼吸机不能正常工作时,护士应立即分离呼吸机与气管导管连接口,迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连,同时通知值班医生,简易呼吸器辅助呼吸,严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况。
4、简易呼吸器的使用方法,一只手规律性地挤压球体,将气体送入肺中,提供足够的吸气/呼气时间(成人:
10-12次/min,小儿:
12-20次/min)。
有氧源时,将氧流量调至8-10L/min,挤压球囊1/2,潮气量为6-8ml/Kg(潮气量:
400-600ml);
无氧源时,应去除氧气储气袋,挤压球囊2/3,潮气量为10ml/Kg(潮气量:
700-1000ml)。
5、将呼吸机与模肺相连接,重新检查氧源、气源和电源,检测呼吸机参数,如是停电,立即通知相关部门(物管)联系,迅速采取各种措施,尽快恢复通电,来电后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接;
如为呼吸机故障,应立即予以更换,更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数,检测正常后,重新与患者气管导管相连接,记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。
6、停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。
7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。
8、在更换呼吸机正常送气30min后,复查动脉血气,根据患者情况重新调整呼吸机参数。
9、实时做好记录
询问停电原因及持续时间并通知维修
故障呼吸机挂“仪器故障”牌并报告护士长
大于30分钟,准备氧气筒及备用呼吸机
氧气压力不能
恢复
氧气压力上升,
供氧正常
立即启用氧气筒
及备用呼吸机
检查呼吸机运转
是否正常
电力恢复后检查使用仪器,确保运转正常
及时通知设备科维修
保证呼吸机正常运转
登记维修过程
及结果
癫痫持续状态
1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2。
2、监测动脉血气、血生化,维持内环境的稳定。
3、监测药物反应:
静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用,故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。
4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。
1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。
2、急性发作期护理
(1)保持呼吸道通畅,严防窒息:
置牙垫于臼齿间,以防损坏牙齿和咬伤舌头;
患者昏迷喉头痉挛,分泌物增多,随时吸痰,防止窒息,每次吸痰不超过15s,以免引起反射性呼吸心跳停止;
检查患者的牙齿是否脱落,有假牙应立即取下。
(2)给氧:
发作期可加大氧流量和浓度,以保证脑部供氧,随时检查用氧的效果;
必要时可行气管插管或气管切开,予以人工呼吸。
(3)防止受伤:
加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体;
按压时注意力量强度,防止关节脱臼或骨折;
按压的着力点放在患者的关节处,加上海绵垫防止皮肤损伤,防止自伤或他伤。
(4)控制发作:
遵医嘱二人操作,缓慢静注抗癫痫药,密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。
(5)严格记录出入量,抽搐间隙时间,发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。
(6)药物护理:
严格遵医嘱准确、按时给药。
(7)降温:
患者若伴有高热,随时可能发生呼吸、心力衰