母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式.docx

母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式.docx

《母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

附表1-2医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级：

级等

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

出生年月专业

职务职称

最高学历

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注

附表1-3

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健

□02.06儿童康复

□03.婚检专科

□03.01男性婚检

□03.02女性婚检

□04.妇产科

□04.01妇科

□04.02产科

□04.03计划生育

□04.04内分泌

□04.05生殖健康

□05.儿科

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿免疫

□05.12小儿营养不良性疾病防治

□06.内科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮肤科

□12.精神科

□13.传染科

□14.麻醉科（手术室）

□15.医学检验科

□15.01常规检验

□15.02生化检验

□15.03内分泌检验

□15.04临床免疫

□15.05遗传检验：

细胞检验

分子检验

□16.病理科

□17.医学影像科

□17.01X线诊断专业

□17.02超声诊断专业

□17.03心电诊断专业

□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□17.05神经肌肉电图专业

□18.中医科

□19.其它

附表1-4

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童保健科

婚检专科

女男

妇

产

科

助产士

儿

遗传科室

沁尿专科

检

验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技科室

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技术员

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

附表1-5母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备

有（数）

产前诊断、遗传病诊断设备

设备项目名称

⑴妇科检查台、检查床

⑴B型超声诊断仪

⑵男、女婚检常规器械

⑵普通双目、三简研究显微镜

⑶听诊器、血压、保重计

⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱

⑷化验和X光机辅助设备

⑷普通电冰箱、普通离心机

⑸其它

⑸自动纯水蒸器、负压吸引器

终止妊娠、结扎手术设备

⑹超净工作台

⑴手术床、器械台、柜

⑺大容量普通、台式高速离心机

⑵负压吸引器、冲洗设备

⑻低温电冰箱、恒温水浴箱

⑶照明灯、紫外线消毒灯

⑼低压、高压电泳仪

⑷常用消毒药品或制剂

⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器

⑸必备抢救设施及物品件

⑾普通天平、分析天平

⑹手术包

⑿PCR热循环仪、液体混合器

⑺供血、配血、输血设备

⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器

⑻供氧、抢救监护设备

⒁三用紫外分析仪

⑼消毒设施（高压灭菌锅）

⒂紫外分光、荧光分光光度计

⑽有关检验等辅助设施

⒃酶标仪、同位素检测仪

⑾转送危、重病人设备

⒄其它

行

政

审

批

承

诺

书

申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：

（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；

（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；

（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；

（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；

（五）愿意承担违反承诺的法律责任；

（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。

申请人（或申请单位负责人）：

公章

年月日

注：

承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。

栏目不够请加附页

附表1-6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件

名称

上级行政主管部门签署意见

（章）

年月日

附表1-7审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

主管领

导意见

签字：

主任

核批

附表1-8核准登记事项

登记号（医疗机构）：

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主人负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

附表1-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗保健

机构开展

母婴保健

技术服务

登记、公

告、刊登

情况记录

记录人签字：