母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式.docx

1、附表1-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属乡（镇）属于村属其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址电话 传真 邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责出生年月 专业职务 职称最高学历服务方式社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 备注附表1-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

2、备注01.妇女保健科01.01青春期保健01.02围产期保健01.03更年期保健01.04妇女心理行为01.05妇女营养01.06女职工职业保健02.儿童保健科02.01集体儿童保健02.02儿童生长发育02.03儿童营养02.04儿童心理行为02.05儿童五官保健02.06儿童康复03.婚检专科03.01男性婚检03.02女性婚检04.妇产科04.01 妇科04.02 产科04.03 计划生育04.04 内分泌04.05 生殖健康05. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05

3、.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治06.内科07.外科08.眼科09.耳鼻咽喉科10.口腔科11.皮肤科12.精神科13.传染科14.麻醉科（手术室）15.医学检验科15.01常规检验15.02 生化检验15.03 内分泌检验15.04 临床免疫15.05 遗传检验：细胞检验分子检验16.病理科17.医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业18.中医科19.其它附表1-4人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人

4、员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 童保 健科婚 检专 科女 男妇产科助产士儿遗 传科 室沁 尿专 科检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称妇科检查台、检查床 B型超声诊断仪男、女婚检常规器械普通双目、三简研究显微镜听诊器、血压、保重计隔水式培养箱、恒温干燥箱化验和X光机辅助设备普通电冰箱、普通离心机其它自动纯水蒸器、负压吸引器终止妊娠、结扎

5、手术设备超净工作台手术床、器械台、柜大容量普通、台式高速离心机负压吸引器、冲洗设备低温电冰箱、恒温水浴箱照明灯、紫外线消毒灯低压、高压电泳仪常用消毒药品或制剂恒温水浴摇床、恒温震荡器必备抢救设施及物品件 普通天平、分析天平手术包PCR热循环仪、液体混合器供血、配血、输血设备磁力加热搅拌器、酚蒸馏器供氧、抢救监护设备三用紫外分析仪消毒设施（高压灭菌锅）紫外分光、荧光分光光度计有关检验等辅助设施酶标仪、同位素检测仪转送危、重病人设备其它行政审批承诺书 申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（

6、二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。 申请人（或申请单位负责人）： 公章 年 月 日注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。栏目不够请加附页附表1-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证 件名 称上级行政主管部门签署意见 （章） 年 月 日 附表1-7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字：主管领导意见 签字：主 任核 批附表1-8 核 准 登 记 事 项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主人负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表1-9 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字：